LDL

正值欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）2017年年会召开，EAS发布共识声明称，“胆固醇假说”并不是假说，那些对这一“假说”持怀疑论者可以歇歇了。200余项流行病学研究、遗传学研究、病理研究及临床随机干预研究均证实，低密度脂蛋白（LDL-C）并非只是动脉粥样硬化性心血管病的一个生物标志物，更重要的是心血管病的关键致病因素和治疗靶标。换句话说，LDL-C与心血管病之间存在因果关系。

JACC上发表的一项来自西班牙的研究提示，在超重或肥胖的心血管高风险人群中，甘油三酯和残余胆固醇水平与心血管事件独立相关，而“坏胆固醇”（LDL-C）和“好胆固醇”（HDL-C）与之无关。但同期述评指出，现在摒弃LDL-C为时过早，毕竟PREDIMED研究仅随访4.8年，且只发生163例主要不良心血管事件。这不足以抵消大量支持LDL-C在动脉粥样硬化性心血管病预测和干预中有重要价值的研究。

低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）越低越好？近日，上海瑞金医院王卫庆等开展的中国心脏代谢疾病与癌症队列研究（4C）认为并非如此。这项研究显示，LDL-C水平与癌症的发生呈负相关，考虑了降脂药也是这样。研究者指出，降低LDL-C，要兼顾心血管获益和癌症风险增加的平衡。

2017年发布的FOURIER试验显示，优化他汀治疗基础上，给予PCSK9抑制剂依洛尤单抗降低59%的LDL-C水平，可使LDL-C水平低到0.8mmol/L。这对脑卒中防治有多大影响？出血性脑卒中会增加吗？近日，Stroke杂志发布了FOURIER试验最新分析结果：中强度他汀治疗的基础上使用依洛尤单抗，可显著降低缺血性脑血管事件，且并不增加出血性脑卒中风险。

5月2日，欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）更新了纯合子家族性高胆固醇血症（HoFH）的共识声明。该声明更新了HoFH的临床诊断标准，即低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）>10mmol/L（>400mg/dl）时提示可能存在HoFH，需要进一步评估。声明强调，HoFH的治疗决策取决于表型特征（LDL-C水平），而不是基因型。

大量证据证明，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是冠心病的重要致病因素。但就预防冠心病的有效性和安全性而言，目前尚不能确定最佳的LDL-C水平。虽然中国血脂异常管理指南建议超高危患者LDL-C应<1.4mmol/L，极高危心血管患者LDL-C应<1.8mmol/L，最近的临床试验还发现，当LDL-C水平降低到0.6~0.8mmol/L的较低水平时，临床获益更大。

近日，美国预防心脏病学杂志一篇文章指出，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是血管“毒素”。LDL-C可导致很多人死亡和残疾，其危害比任何其他已知的代谢物都大。作者呼吁，目前迫切需要更早（earlier）、更深入（moreintensively）、更精确（greaterprecision）地降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险。

血脂异常在老年人群中常见，但由于对安全性的担忧，老年人调脂药物使用不足、停药率高。近期发布的《老年人血脂异常管理中国专家共识》指出，调脂治疗是防治老年人动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）的重要措施。对于超高危患者，应将LDL-C降至1.4mmol/L以下或降幅>50%。

.低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）与老年人不良预后的关系仍存争议。阜外医院李建军等研究提示，LDL-C<1.8mmol/L与高龄急性心肌梗死患者的高心血管死亡率相关，尤其是高敏C反应蛋白（hs-CRP）水平升高时。

家族性高胆固醇血症是一种相对常见的遗传性疾病，在欧洲，此病的患病率为0.2%~0.5%。4月12日，阜外医院郭远林、刘佳敏等发表的一项基于ChinaPEACE百万人群项目的研究表明，在我国35~75岁人群中，根据中国专家共识的诊断标准，家族性高胆固醇血症的患病率大约为0.13%，即每769人中约有1例患者，年龄和性别标准化的患病率略下降，为0.11%。

脂蛋白(a)与心血管疾病风险关系及临床管理的专家科学建议指出，脂蛋白(a)[Lp(a)]升高是动脉粥样硬化性心血管疾病的独立危险因素。即使LDL-C已明显降低，如果Lp(a)较高，心血管病的风险也还较高。然而，4月15日，浙江大学医学院研究人员发表的一项研究（浙大研究）发现，在因急性冠脉综合征置入冠脉支架的患者中，Lp(a)升高与心血管事件复发的关系可能受LDL-C影响。

对于有缺血性中风病史的患者，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高者心血管事件风险增加。JAMA子刊上的一项Meta分析显示，缺血性卒中病史的患者，以他汀为基础的强化降脂治疗，LDL-C水平降至<1.8mmol/L，能降低复发性卒中风险，但仅限于有动脉粥样硬化的患者。分析纳入11项随机临床试验，共有20163例脑卒中患者，平均随访四年。

目前，对于低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥4.9mmol/L的重度高胆固醇血症患者，欧美血脂异常管理指南均强烈推荐应用他汀治疗。

美国血脂指南建议，对于低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥1.8mmol/L的极高危患者，支持最大耐受剂量他汀联合依折麦布强化降脂。而近日发表在JACC的IMPROVE-IT研究表明，即使LDL-C<1.8mmol/L的急性冠脉综合征患者，他汀早联合依折麦布早好，亦有助于降低心血管事件。

如果更好尽早识别那些用了中强度他汀，但低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）仍不达标的患者？在欧洲心脏病学会（ESC）2021年会上，阜外医院袁晋青、宋雷、赵雪燕团队的硕士研究生黎嘉雯在壁报上展示的研究有新发现。这项在早发三支血管病变患者中进行的研究显示，携带HMGCR基因上的rs12916位点纯合子突变CC基因型，是他汀类药物治疗后残余胆固醇风险的独立危险因素。

8月31日，欧洲心脏病学会（ESC）2019学术年会在法国巴黎拉开帷幕，会上公布了备受关注的欧洲血脂代谢异常管理新指南（以下简称新指南）。【点击下载原文】新指南强调，为了预防动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平“低一点，好一点”，高危和极高危患者尤应如此。

8月31日发布的欧洲血脂代谢异常管理新指南中十大要点如下：【点击下载原文】1、LDL-C水平“低一点，好一点”前瞻性研究、随机对照试验和孟德尔随机研究都表明，LDL-C升高是动脉粥样硬化性心血管病的原因。LDL-C水平“低一点，好一点”，目前尚未发现有下限，至少降低至1mmol/L左右还是如此。

近期，JACC发表的一项研究显示：没有心血管疾病危险因素的“健康”中年人中，近50%存在亚临床动脉粥样硬化斑块和冠脉钙化等病变，而且30%有多部位斑块。根据分析，发生动脉粥样硬化的LDL-C阈值水平约50~60mg/dl。

广东省人民医院周颖玲、刘勇等进行的研究显示，对于冠脉造影或接受介入治疗（PCI）患者，Lp(a)水平升高可独立预测远期死亡风险，而LDL-C水平不能预测。研究显示，不同水平Lp(a)水平患者在院内死亡率相似，但在中位随访1.95年时，Lp(a)≥16mg/dL者死亡率明显升高，为5.8%，而＜16mg/dL者为2.5%。图1图1不同Lp(a)水平者的远期死亡风险不同

对于有高胆固醇血症的患者而言，国内外指南均建议将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降低在100mg/dL以下，那么如果把LDL-C降低在新生儿水平合适吗？近期一项发表在Circulation上的研究显示，对于这些患者将LDL-C降低在新生儿水平，也就是低于50mg/dL，是安全的，而且可降低约1/3的心梗、卒中或致死性心脏病风险。

近几年来，国际上对家族性高胆固醇血症越来越关注，从2014年欧洲动脉粥样硬化协会到2016年国际动脉粥样硬化学会（IAS）分别发表了纯合子家族性高胆固醇血症相关专家共识。中国医学科学院阜外医院李建军教授就IAS对严重家族性高胆固醇血症的临床管理要点进行了梳理。要点如下：1.家族性高胆固醇血症是人类最常见的常染色体单基因显性遗传疾病，为青年人群心肌梗死患者的常见原因。

以往研究就已经证实，吃燕麦可降低胆固醇，尤其是我们所说的坏胆固醇—低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。但发表在《英国营养杂志》的一项研究发现，除上述的坏胆固醇外，吃麦片还可降低非HDL胆固醇和apoB，这两种胆固醇对身体也不好。

上海交通大学附属瑞金医院宁光等开展的纳入全国20家三甲医院近5000例2型糖尿病患者的调查研究发现，2型糖尿病患者的血脂异常患病率高达67.1%，而知晓率和治疗率分别为68.7%和55.9%。研究者发现，在糖尿病病程短、血糖控制差、不合并心脑血管病的患者对血脂异常的知晓率较低，进而治疗率更低。