LDL(C是血管的,毒素,美国预防心脏病学杂志文章)
作者表示,如果将LDL-C很早就保持在非常低的水平,将减弱炎症对动脉内皮的影响,就不会有胆固醇启动免疫反应,并诱导泡沫细胞形成和动脉粥样硬化进展,避免发展为斑块和血栓形成。
FOURIER 和 ODYSSEY试验发现,LDL低于 0.5 mmol/L,不良事件的发生率也并未高于安慰剂。即使将LDL降至最低水平0.26 mmol/L,也没有明显增加认知障碍/痴呆、出血性中风和肿瘤风险。
一项147名足月新生儿中,平均 LDL-C为0.52±0.26 mmol/L,尽管发育速度非常快,但即使是新生儿也需要很少的 LDL-C。从生命早期就保持低胆固醇水平的动物、灵长类动物和人类几乎没有动脉粥样硬化这一事实都表明,“正常”的不会导致致动脉粥样硬化的 LDL-C水平很低。
近日,美国预防心脏病学杂志一篇文章指出,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)是血管“毒素”。LDL-C可导致很多人死亡和残疾,其危害比任何其他已知的代谢物都大。
作者指出,载脂蛋白的主要作用是促进胆固醇从血液和身体中排出。当功能受损时,动脉粥样硬化就会发生,并导致过量的循环胆固醇通过LDL颗粒和致动脉粥样硬化的载脂蛋白 B 残余物通过胞吞作用沉积在中到动脉内膜中。
LDL-C颗粒可使内皮功能障碍,并促进炎症和促血栓形成。孟德尔随机化研究发现,血LDL-C水平越高,无论遗传多态性如何,ASCVD的风险就越高;反之亦然,LDL-C水平越低,风险越低。这与毒理学原理是一致的。
改善生活方式是有益的,但问题使很少有人成功。如果仅通过生活方式能在早期将LDL-C保持在非常低的水平,益处是巨大的,但问题是,就像肥胖减肥和戒烟一样,很难成功。
来源:Makover ME, Shapiro MD, Toth PP. There is urgent need to treat atherosclerotic cardiovascular disease risk earlier, more intensively, and with greater precision: A review of current practice and recommendations for improved effectiveness. Am J Prev Cardiol. 2022, 12:100371.
Steinberg和Grundy指出,目前的指南过于保守。他们认为,随机对照试验的时间会过长,并且需要的受试者数量难以承受。降低LDL-C的核心原则应是“低一点,好一点”和“早一点,好一点”。
哺乳动物、灵长类动物、生活在远离“现代文明”的土著生活的人,以及那些从出生就导致极低 LDL-C 突变的人,很少或没有明显的动脉粥样硬化。研究发现,可避免动脉粥样硬化的LDL-C 水平低于1 mmol/L。
有学者则表示,这样的试验在逻辑上不可行,因为需要几十年才能完成,而且在如此长的随访期内坚持随机分配的方法将难以维持。
转载:请标明“中国循环杂志”很多疑难复杂病例,一个医生一生也只能见到一次
作者认为,对于动脉粥样硬化性心血管病事件的预防是不充分的,他说,“没有医生会等着脑中风后才治疗高血压,直到肾脏衰竭或视网膜出血后才治疗糖尿病。但相比之下,目前针对解决高胆固醇血症的治疗,通常要等到心血管事件发生后才开始。”

作者认为,将LDL-C视为血管毒素是合理的。LDL-C是脂蛋白代谢的终末产物。LDL颗粒有两种途径清除:由肝LDL受体清除,或进入到内膜下并被巨噬细胞清除。
也有学者指出,如果整个人群的LDL-C降至新生儿水平,动脉粥样硬化很可能成为罕见病。基于目前的证据,似乎最好将 LDL-C 目标设定在1 mmol/dl。
心血管界泰斗,92岁高龄的Eugene Braunwald教授也曾指出,如果从年轻时就保持较低的LDL-C水平,就可长命百岁。
Brown 和 Goldstein 指出PCSK9的发现清楚地表明了许多脂质学者长期以来一直提出的重要教训:越早将LDL-C保持在非常低的水平,发展成动脉粥样硬化的可能性就越低。
致动脉粥样硬化的载脂蛋白 B (ApoB)脂蛋白包括 LDL、极低密度脂蛋白 (VLDL) 和中密度脂蛋白 (IDL)。这些脂蛋白是有毒的,将甾醇、氧甾醇、氧化磷脂和有毒脂质(例如氧化脂肪酸)输送到动脉中并加剧炎症,这是动脉粥样硬化形成的主要驱动力。
此外,他们指出,由于证据如此令人信服,RCT根本没有不必要,正如很明显吸烟是有害的,尽管 RCT从未“证明”这一点;RCT也没有显示在跳出飞机后降落伞有用。
早在1996年他们就曾说过,如果等到患者出现症状再决定治疗,最早的临床表现可能就是猝死。
作者呼吁,目前迫切需要更早(earlier)、更深入(more intensively)、更精确(greater precision)地降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险。
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