LDL（C检测应作为国家质控标准,美国脂质协会和预防心脏病学会观点）

近期，美国脂质协会（NLA）和美国预防心脏病学会发布声明称，为应对动脉粥样硬化心血管病（ASCVD）发病率和患病率居高不下的现状，应将检测低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C) 作为心血管病预防和控制的国家质量控制标准。流行病学研究和临床试验证实，三高（高LDL-C、高血糖和高血压）是心血管病的主要危险因素。质量控制标准有助于指导高危人群的高血压、糖尿病和LDL-C的管理。对于高血压和糖尿病，重点是测量血压和HbA1c，并计算达标患者的百分比。尽管根据大量随机对照试验及Meta分析，ASCVD事件相对风险的降低与LDL-C降低的程度成正比。但在2015年，美国相关部门LDL-C从达标率（ASCVD或糖尿病患者中LDL-C <1.8 mmol/L的百分比）变为了过程指标（处方或服用他汀的百分比），以至于觉得医生没必要测LDL-C。这一起因是2013年的ACC/AHA胆固醇治疗指南。美国指南的特点一向是奉行简单策略，该指南有两个最大的变化，一是明确了四个他汀受益人群，包括 ASCVD、糖尿病、LDL-C ≥4.9 mmol/L和10年ASCVD风险超过7.5%。二是放弃了LDL-C目标值，而是转变为使用固定剂量的中、高强度他汀，即认为坚持他汀强度是达到预期效果的最佳指标，LDL-C和LDL-C降低程度仅用于评估依从性和对治疗的反应。作者认为，这一指南因取消LDL-C目标值和使用高强度他汀，导致医学界错误地认为没有必须必要检测LDL-C。但根据最近的分析，已确诊心血管病的患者使用他汀并未有实质性改善。例如，在2016~2020年间，商业医疗保险承保的ASCVD患者使用他汀的使用绝对增加仅2%，其他医保绝对增加仅3~5% 。一项大型商保数据显示，超过60万名ASCVD 患者仅半数患者使用他汀，使用高强度他汀的患者不到四分之一。2018年AHA/ACC胆固醇指南更新，反映了依折麦布和PCSK9抑制剂降脂获益新证据，证实了显著降低LDL-C进一步益处。推荐在启用降脂治疗或剂量调整后4~12周及之后每3~12月查一次血脂（1A类建议），以监测依从性。但自 2018年指南发布以来，美国相关部门的血脂相关质量指标没有改变。作者指出，因不同人对他汀治疗的效果不同，仅仅处方高强度他汀并不能保证降脂效果，而检测LDL-C可以提高依从性。类似血压和血糖的管理，测量也有助于达标。作者认为，医疗保健正过渡到以价值为基础的医疗服务和支付模式，奖励以更低的成本实现更高质量的结果。因此，选择与质量结果最接近的措施（例如，检测和控制LDL-C或使用他汀），是医疗卫生系统价值医疗的基础。通过减少治疗医疗惰性、增加基于证据的他汀处方和依从性，适当的血脂测量有可能提高LDL-C达标率、减少ASCVD事件，并避免不必要地启动非他汀类药物。作者举例，美国的一些大型医疗集团已经采用了加强控制LDL-C以降低ASCVD事件的举措，如2005年北卡凯撒医疗（Kaiser Permanente）对所有ASCVD高风险者进行人群管理策略，包括冠脉疾病、DM、有症状的外周动脉疾病、主动脉瘤和既往缺血性脑血管意外/TIA。制定了包括药物疗法（阿司匹林、他汀、血管紧张素转换酶抑制剂和心梗后β受体阻滞剂）、生活方式改善和达标策略（LDL-C、血压和HbA1c）在内的方案。到2008年，登记数据显示，LDL-C在<1.8 mmol/L的比例从50%上升到63%。2008~2014年期间，24,000名心梗患者中，LDL-C在<1.8 mmol/L比例超过了90%，并且与较低的死亡率独立相关。在美国科罗拉多地区，药师使用临床信息系统建立临床药房心脏风险服务，监测所有ASCVD患者的LDL-C达标情况。在4年的时间里，血脂检测从67%上升到 97%，LDL-C达标比例从25%上升到73%。在心血管事件后90天内参加该计划的患者的死亡相对风险下降了89%。来源：Salim S. Virani, et al. The importance of low-density lipoprotein cholesterol measurement and control as performance measures: A joint clinical perspective from the National Lipid Association and the American Society for Preventive Cardiology. American Journal of Preventive Cardiology. 2023; 13:100472.转载：请标明“中国循环杂志”订阅点击：