(阜外医院病例讨论,V1,V3,导联ST,段抬高也可为右室梗死表现)
出院诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病、PCI 相关心肌梗死、陈旧性下后侧壁心肌梗死、心律失常、心室颤动、室性期前收缩、完全性右束支传导阻滞、心功能Ⅰ级(killip 分级)、高血压病、2 型糖尿病。
实际上,V1~V3 导联ST 段抬高也可以是右心室心肌梗死的表现,很容易被误诊为前间隔或前壁心肌梗死,此前已有许多病例报道。
既往患者高血压10 年,糖尿病8 年。吸烟史40 年,未戒烟。
这与右心室在胸腔内的位置有关,右心室位于左心室的右前方,与V1~V2导联位置相对应,发生单纯右心室心肌梗死时,损伤向量的方向朝向V1~V2 导联,使V1~V2导联ST 段明显抬高,同时V3R~V5R和V3导联ST 段亦抬高,幅度小于V1~V2。
通常情况V1~V2/V3 导联ST 抬高提示间隔梗死,而最终患者的心肌灌注显像未见间隔梗死。
1 月前当地医院CTA提示前降支近端及回旋支轻度狭窄,右冠中远段闭塞,陈旧性心肌梗死。规律口服药物后,仍有劳力时胸痛发作。
入院心电图:完全性右束支传导阻滞(图1)。
鉴别单纯右心室和前壁心肌梗死也可以通过ST段抬高幅度最高的导联判断,前壁心肌梗死往往V3 及之后的导联抬高最为显著。
来源:高国峰,张峻,高晓津, 等. 急性心肌梗死心电图特殊表现二例. 中国循环杂志, 2016, 31: 1126.
出院前超声心动图:LVEF:53%,左心室下后壁基底段、中间段及侧壁基底段运动幅度减低;与术前相比无明显变化。
2016-04-16 冠状动脉造影提示前降支近段50% 狭窄、中段70% 狭窄,回旋支远段弥漫90% 狭窄,第一钝缘支70% 狭窄,右冠中段右心室支发出后闭塞、前降支及回旋支为右冠提供侧枝循环;右冠PCI 过程中右心室支受压而闭塞,尝试开通右心室支未成功(图2)。
超声心动图:LVEF:52%,左心室下后壁基底段、中间段及侧壁基底段运动幅度减低。
PCI 术后心电图可见V1~V2导联ST 段抬高。后出现心室颤动,立即电除颤后转复窦性心律。除颤后心电图可见V3R~V5R和V1~V3 导联R’波振幅降低、ST 段抬高,其中V2 导联ST 段抬高幅度最大。
图3 出院心电图
心肌灌注显像:左心室下后壁、后侧壁血流灌注严重受损。
入院查体:BP:120/60mmHg,HR: 90次/分,心肺查体(-),双下肢无水肿。
患者近1 月余反复发作胸痛不适,多于劳力、情绪激动时出现,休息10 min 左右缓解。
图2 冠脉造影
出院前心电图可见V3R~V5R和V1~V3导联R’波振幅降低至基本消失、ST 段回落(图3)。
所以,右心室心肌梗死的判定标准——V4R 导联ST 段抬高的幅度大于V3R导联,并不适用于所有右心室心肌梗死,根据是否合并其他部位心肌缺血以及右心室在胸腔内位置的变化,ST 段抬高幅度最高的可以为V4R~V2 其中任意导联,需要临床医生灵活判断。
讨论
男性,60 岁,因“发作性胸痛1 月余”于2015-04-15入院。
术后床旁超声心动图心包未见异常。
患者在择期PCI 术中发生右心室支闭塞,造成单纯右心室心肌梗死,与心电图V1 和V2导联R’逐渐降低相符合,但是术后心电图表现为V1~V3导联ST 段明显抬高,与大家的一般认识并不相符。
图1 入院心电图
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