LDL(C极高,但无冠脉钙化,也属低危人群,丹麦研究)
分析显示,在冠脉钙化评分为0的患者中,动脉粥样硬化性心血管事件和死亡的发生率较低(6.3/千人年);其中LDL-C≥4.9 mmol/L的患者中,上述事件的发生率也仅为6.9/千人年。
在不同LDL-C水平的患者中,上述终点事件的发生率相似;其中冠脉钙化评分为0的患者不论无冠脉斑块或仅有非钙化斑块,上述事件的发生率都较低。
但在所有冠脉钙化评分为0的患者中,随着LDL-C水平升高,非钙化斑块和阻塞性斑块的比例均逐渐增加:LDL-C<77 mg/dl和≥4.9 mmol/L的患者中非钙化斑块的比例分别为11.4%和22.8%,阻塞性斑块的比例分别为4.7%和9.6%。
[1]Association of Coronary Plaque With Low-Density Lipoprotein Cholesterol Levels and Rates of Cardiovascular Disease Events Among Symptomatic Adults. JAMA Netw Open. 2022;5(2):e2148139.
中位随访4.2年期间,共发生1029例动脉粥样硬化性心血管事件(心梗和中风)和死亡事件。
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然而,近年来有研究发现,有些患者即便LDL-C≥4.9 mmol/L,其冠脉钙化评分为0分。那么,这样的患者是否也属于高危人群?还需要用降脂药物吗?
而冠脉钙化斑块的患病率则与LDL-C水平无明确相关性。
第三,冠脉钙化评分为0或无冠脉斑块,并不意味着重度高胆固醇血症患者不需要接受他汀治疗,尤其是年轻患者。对于经他汀治疗LDL-C仍未达标的患者,影像学检查可能有助于指导PCSK9抑制剂的使用。
目前,对于低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)≥4.9 mmol/L的重度高胆固醇血症患者,欧美血脂异常管理指南均强烈推荐应用他汀治疗。
[2]Calcified and Noncalcified Coronary Plaques and Atherosclerotic Cardiovascular Events in Patients With Severe Hypercholesterolemia—Moving Forward With Risk Stratification and Therapy. JAMA Netw Open. 2022;5(2):e2148147.
该研究的数据来源于代表丹麦半个国家的西丹麦心脏注册登记项目,共纳入23143例有冠心病症状、但此前未确诊冠心病的患者,其中位年龄为58岁,55.6%为女士,其中4.1%的患者LDL-C≥4.9 mmol/L。
述评专家指出,该研究说明了两点:一方面,不论LDL-C高还是低,没有冠脉斑块,意味着动脉粥样硬化性心血管事件发生率和死亡率较低;另一方面,有冠脉斑块,冠脉钙化评分越高,心血管风险也越高。
2月11日,JAMA网络开放子刊发表的一项丹麦研究发现,在有冠心病症状的患者中,不论LDL-C水平高还是低,只要冠脉钙化评分为0,动脉粥样硬化性心血管病和死亡风险均较低,而随着冠脉钙化评分增加,这些事件的发生率逐渐升高。
而随着冠脉钙化评分增加,发生率也升高(1~99分和100分的患者中分别为11.1/千人年和21.9/千人年)。
该研究还显示,在LDL-C≥4.9 mmol/L的患者中,冠脉CT评估冠脉钙化评分为0分的患者比例达46.2%,其中77.2%未检测到冠脉斑块。这与LDL-C水平较低的患者中的比例相差不大。
研究者指出,该研究结果说明,动脉粥样硬化是由多因素造成的,不仅仅由LDL-C水平决定。在LDL-C≥4.9 mmol/L的患者中,动脉粥样硬化负荷,包括冠脉钙化评分,可用来识别低危患者,从而个体化决定治疗强度。
而且,2019年欧洲心脏病学会(ESC)血脂异常指南将LDL-C≥4.9 mmol/L的患者统一归为高危人群,建议其LDL-C治疗目标为<1.8 mmol/L。要想达到这一目标,很多患者在应用最大可耐受量他汀治疗的基础上,还需要额外用依折麦布或PCSK9抑制剂等其他降脂药物。
转载:请标明“中国循环杂志”很多疑难复杂病例,一个医生一生也只能见到一次
专家认为,该研究有以下临床启示意义:首先,对于有重度高胆固醇血症、可能有冠心病症状的患者来说,冠脉钙化评分为0或无冠脉斑块似乎是个安全信号。
其次,冠脉CT可能对于筛查有症状的重度高胆固醇血症患者有一定作用,因为该研究的重度高胆固醇血症患者中22.8%有非钙化斑块,9.8%有非钙化和阻塞性斑块,而后者对于预后有提示意义。
少量饮酒有益,或因减压!JACC研究
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