倪海厦金匮要略笔记

【原文】下利脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒汗出而解，病人必微厥。所以然者，其面戴阳，下虚故也。“下利脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，必郁冒汗出而解，下利清谷者，其人必微厥，所以然者，下虚故也”。这里有两个下利的情形，一个下利的情形，基本上你要有个概念就是，下利基本上就是虚的，不会有实的。

【原文】下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。四逆汤方：桂枝汤方：桂枝三两，去皮芍药三两甘草二两，炙生姜三两大枣十二枚上五味，㕮咀，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温服一升，服已须臾啜稀粥一升，以助药力，温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者，益佳，不可令如水淋漓。若一服汗出病差，停后服。

【原文】下利后脉绝，手足厥冷，晬时脉还，手足温者生，脉不还者死。下利以后脉如果没有了，手脚冰冷，这个手足冰冷，我们平常的手脚冰冷是温的，这个手脚冰冷是寒冰的，握上去跟冰块一样。那这个“睟时”，就是一个时辰，如果脉会回来，手脚温者生，这个生就是不会死。如果脉没有回来，死症。所以你如果摸病人下利了很严重，对不对，你一摸上去，脉没了，那就等一下看看他脉会不会回来，如果回来手脚温的话。

【原文】下利，肺痛，紫参汤主之。紫参汤方紫参半斤、甘草三两上二味，以水五升，先煮紫参取二升，内甘草素取一升半，分温三服。'下利，肺痛，紫参汤’过去的经方家尤其是曹颖甫说，紫参就是桔梗。桔梗在肺痈篇里是排脓汤，专门排肺里面的脓疡，主要的症状病人是咳嗽吐白沫，痰是白色的泡沫，我们就知道这个病人有肺癌。

【原文】下利清谷，里寒外热，脉微欲绝，汗出而厥，通脉四逆汤主之。通脉四逆汤方附子一枚生用、干姜三两，强人可四两、甘草二两炙上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。“下利清谷，里寒外热，脉微欲绝，汗出而厥”这是阳要绝了。不断的下利清谷，阳没有办法把阴固住，所以，一直在下利。里面是寒的，外面是热的，阳浮上来了没有办法入阴。这个时候，脉微欲绝，用通脉四逆汤来治疗是有效的。

【原文】下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，栀子豉汤主之。栀子豉汤方栀子十四枚擘，香豉四合绵裹上二味，以水四升，先煮栀子，得二升半，纳豉煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐则愈。

【原文】热利下重者，白头翁汤主之。白头翁汤方白头翁二两、黄连、黄柏、秦皮各三两上四味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，不愈更服。

【原文】下利，便脓血者，桃花汤主之。桃花汤方赤石脂一升一半全用一半研末干姜二两米一升上三味，以水七升，煮米熟，去滓，温服七合・纳赤石脂末方寸，日三服。若一服愈，余勿服。这个桃花汤，我们在临床上用得比较多。这个桃花汤用的时候，并不是用桃花，而是煮出来的药是红色的，象桃花的颜色。

【原文】下利谵语者，有燥屎也，小承气汤主之。小承气汤方大黄四两枳实三枚厚朴三两炙上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服，得利则止。谵语就是胡言乱语，自己不知道自己在讲什么。当我们在临床上遇到谵语的这种病人的时候，可要小心一点了。小承气汤症出现的时候，病人一定有排气排得很多。

【原文】下利已瘥，至其年月日时复发者，以病不尽故也，当下之，宜大承气汤。如果说下利好了，过了一段时间又复发了，这个病为什么会这样子呢，就是没有完全好掉，也就是阳明燥矢还没有完全去掉。我们看到这个条辨就知道，当我们用大承气汤把他攻下来了以后，病人说已经好了，这个时候，我们要去问他的小便颜色，原来是深黄，现在是棕黄色，这个时候，就还要吃药，一定要吃到小便淡黄，这个时候才可以停药。

【原文】下利，脉反滑者，当有所去，下乃愈，宜大承气汤。我们看到这里，连续几条都是大承气汤。这一条：“下利，脉反滑者，当有所去，下乃愈，宜大承气汤”。大承气汤不单单是下利。大承气汤，一种是大肠全部堵到了，只有中间有一个洞，大便从这个小洞出来的时候，便如鞭，这也是承气汤证；还有一种就是整个都堵到了，只有边上有一点缝隙，只有水能够通过，这就是本条所说的下利。见下图：

【原文】下利脉迟而滑者，实也，利未欲止，急下之，宜大承气汤。

【原文】下利三部脉皆平，按之心下坚者，急下之，宜大承气汤。下利，三部脉皆平”，脉很好，也没有大，也没有虚、也没有数，也没有变成细小。“按之心下坚满者”，就是肚子肚脐以下硬的。“急下之，宜大承气汤”。所以这种下利就是燥矢造成的，所以，这样的病人的下利，是因为便秘引起的下利。举例，吃很多东西，结果食物没有排出来，排出来的都是水，肚子一胀一胀的。

【原文】下利清谷，不可攻其表，汗出必胀满。如果有一个人下利清谷，吃什么拉什么，吃了青菜拉青菜，这就是下利清谷。不可以解表，遇到一个人如果是麻黄汤证，恶寒无汗，骨节疼痛，麻黄汤证，结果病人下利，这个时候绝对不可以攻表，要先解里，如果攻表，身体会胀满。本来他的寒是在里面的，这是寒症，结果一解表的时候，寒会走到外面来，身体会胀满，当然这种胀满是虚胀，不是实胀。这是我们要治疗的一个原则。

【原文】下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必圊脓血。“下利寸脉反浮数”，寸脉是阳脉，阳脉很大很壮。“尺中自涩者”，寸脉本来是阳脉，浮在上面，可是他是浮又大，代表阳在上面下不来，阳没有入阴，“尺中涩”，涩是血不足，这个时候就会排脓血出来。正常人的阳应该从胸阳下来到了腹部，有阳在腹部，阳能够入阴的话，就不会下利，阳不入阴就会下利。

【原文】又曰：从冬至春，衄者太阳，从夏至秋，衄者阳明。同样是流鼻血，如果从冬天到春天，在寒的时候有流鼻血，代表是太阳热。很多小孩子大部分都是太阳热。此热在表，加上运动量多，于是冬天的时候特别容易会流鼻血。

【原文】师曰：尺脉浮，目睛晕黄，衄未止，晕黄去，目睛慧了，知衄今止。“师曰：尺脉浮”，这个阴脉是我们尺的位置，浮起来。尺脉应该是沉脉，结果它浮起来了，“目睛晕黄，衄未止，晕黄去，目睛慧了，知衄今止”。这个条辩和意思，当你在治一个病人的时候，如果病人是鼻子出血，常常流鼻血，因下吐衄，常常流鼻血，那你帮他治好了，血停掉了。比如说这个病人现在挂急诊，那两个鼻孔都出血。

惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证，那么多，惊悸，有吐有流鼻血，有下血，有胸满这种瘀血的症状，这一篇通通把它收录在里面。【原文】寸口脉动而弱，动即为惊，弱即为悸。

【原文】男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。“男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤”。这个小建中汤，我们用在很多小孩子身上，这个虚劳，可能看到的外症是小孩子的气喘，还有小孩子每天出去运动太阳一晒就昏倒，怎么晒个太阳也昏倒，这种就是虚劳，可能他的胃口还是一样，并没有很明显的不好，然后他这个病还有气喘，诸如此类的，都可以用到小建中汤。其实小建中汤是一个非常好的治疗虚劳的一个处方。

【原文】诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤。柴胡汤方（即小柴胡汤见呕吐按本方加减法腹痛去黄芩加芍药）柴胡半斤、黄芩三两、人参三两、半夏半升（洗）、甘草三两，（炙）、生姜三两（切）、大枣十二枚，擘。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服。现代用法：水煎服。“诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤”。张仲景开始他定一个规矩，他说只要有黄症，我不管他是B型肝炎，C

【原文】黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘，不可除热，热除必哕，哕者小半夏汤主之。小半夏汤方：半夏一升生姜半斤。右二味，以水七升，煮取一升半，分温再服。“黄疸病，小便色不变”小便如果变色，变成赤色或者暗黄色，深黄色，我们就知道有热在里面。现在这黄疸病全身发黄，小便颜色是正常的。

【原文】黄疸，腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤。大黄硝石汤方：大黄、黄柏、硝石各四两，栀子十五枚。右四味，以水六升，煮取二升，去滓，内硝，更煮取一升，顿服。“黄疸，腹满。小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤。”黄柏，茵陈，栀子，黄芩、柏子仁，这几味药一定要非常了解它的药性，这样子的话，任何的肝病你都会治疗。

【原文】疸而渴者，其疸难治；疸而不渴者，其疸可治。发于阴部，其人必呕；发于阳部，其人振寒而发热也。黄疸的病有口渴，这种病不好治，为什么呢？因为有湿累积在里面。照理说我们要排湿，我们是用去湿的药，居然口渴，去湿的药是利尿，把那个湿利掉，病人会更渴，不好治就在这里。

【原文】谷疸之病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄为谷疸，茵陈蒿汤主之。茵陈蒿汤方：茵陈蒿六两，栀子十枚，大黄二两。右三味，以水一斗，先煮茵陈减六升，纳二味煮取三升，去滓分温三服。小便当利，尿如皂角汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。前面讲病因的时候原因很多，有人喝酒喝多了，有人是内因，有人是外感，讲了半天，就是发黄就对了。

【原文】酒疸，心中懊憹，或热痛，栀子大黄汤主之。栀子大黄汤方：栀子十枚，大黄三两，枳实五枚，豉一升。右四味，以水六升，煮取二升，分温三服。心中懊脓，胃里面很难受，怪怪的感觉，不舒服或者是热痛，那我们会用栀子大黄，栀子是寒凉的药，所以他能去肝胆的热。我们一定是看病人的舌头，舌头很黄很热，确定他的脉是很数很热，我们才会开寒凉的药。如果里面是寒症，就不会用栀子。

【黄家】黄家，日晡所发热，而反恶寒，此为女劳得之，膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因作黑疸，其腹胀如水状，大便必黑，时溏，此女劳之病，非水病也。腹满者难治，硝石矾石散主之。硝石矾石散方：硝石熬黄、矾石烧等分。右二味，为散，大麦粥汁和服，方寸匕，日三服，病随大小便去，小便正黄，大便正黑，是其候也。

【原文】黄疸病，茵陈五苓散主之。茵陈五苓散方：茵陈蒿十分末，五苓散五分。右二味，各先食饮服方寸匕，日三服。这个条辨讲的就是湿重于热的黄疸证治的证治。病因病机：湿热黄疸，湿多热少。证候：全身发黄，黄色不甚鲜明，食少脘痞，身重便溏，小便不利，苔腻淡黄等症。辨证：湿重于热。治则：利湿清热退黄。方药：茵陈五苓散。

【原文】诸病黄家，但利其小便，假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之。桂枝加黄芪汤方：桂枝、芍药各三两，甘草二两，生姜三两，大枣十二枚，黄芪二两。以水八升，煮取三升，温服一升。须臾饮热稀粥一升余，以助药力，温覆取微汗；若不汗更服。诸多的病症是黄疸，但是小便排出利索，假如脉搏是浮脉，当然用汗液解决，适宜桂枝加黄芪汤为主。

【原文】诸黄，猪膏发煎主之。猪膏发煎方：猪膏半斤，乱发如鸡子大三枚。右二味，和膏中煎之，发消药成，分再服病从小便出。猪膏发煎这个药是什么时候用，不能说诸黄，看到黄统统都用了，这样是不对的，经方里面有两个地方再用猪膏发煎，一个就在这里。