应用高强度他汀仍事件复发者（坏胆固醇应,1,0,mmol,L,欧洲联合调脂指南）

高强度他汀

高强度他汀 依折麦布

PCSK9抑制剂 高强度他汀

10年致死性心血管疾病风险SCORE评分≥10%；

高危患者定义

85%

指南中高危和极高危患者沿用2019年欧洲心脏病学会（ESC）/EAS指南中的定义。

甘油三酯管理流程

表1 不同治疗方案LDL-C的平均降幅

极高危患者定义

[1]Averna M, Banach M, Bruckert E, et al. Practical guidance for combination lipid-modifying therapy in high- and very-high-risk patients: A statement from a European Atherosclerosis Society Task Force. Atherosclerosis. 2021 Apr 13:S0021-9150(21)00162-3.

声明指出，生活方式管理是基石，某些营养保健品或有助于降低LDL-C水平，但不能替代指南推荐的药物治疗。

单一危险因素明显升高，特别是总胆固醇＞8 mmol/L（＞310 mg/dL），LDL-C＞4.9 mmol/L（＞190 mg/dL），或者血压≥180/110 mmHg；

管理甘油三酯要点：

如果未达标，联合首选依折麦布；如LDL-C水平持续较高，可联用PCSK9抑制剂；

富含甘油三酯的脂蛋白与炎症水平、凝血、血管内膜脂质沉积等均有关，此外甘油三酯的异常升高多伴随高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）的降低，尤其在存在胰岛素抵抗的2型糖尿病患者中更为多见。

首先予以最大耐受剂量的高强度他汀；

注：数值来自2019年ESC/EAS指南

对于动脉粥样硬化性心血管病患者，若接受最大耐受剂量他汀治疗后2年内发生再发心血管事件，考虑降至＜1.0 mmol/L。

30%

2型糖尿病患者，接受他汀治疗后若甘油三酯＞2.3 mmol/L，可考虑联用非诺贝特，使用非诺贝特应注意检测血肌酐水平。

60%

极高危患者的LDL-C目标为＜1.4 mmol/L且比基线降低至少50％.

PCSK9抑制剂

生活方式干预对于控制甘油三酯升高至关重要，包括减轻体重、增加运动量、限酒以及少食用果糖和高碳水化合物食物；

LDL-C管理流程

严重的慢性肾脏病（eGFR＜30 ml/min/1.73 m²）；

75%

治疗方案

65%

危险度越高，LDL-C目标值越低

糖尿病患者但无靶器官损伤，病程≥10年或有其他危险因素；

糖尿病伴靶器官损伤，≥3个主要危险因素或早发1型糖尿病（病程＞20年）。

中等强度他汀

平均LDL-C降幅

中度慢性肾脏疾病（eGFR 30~59 ml/min/1.73 m²）。靶器官损害定义为微量白蛋白尿、视网膜病变或神经病变。

临床或影像学检查明确的ASCVD；

近日，欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）工作组发布了一份如何联合用药来改善坏胆固醇（低密度脂蛋白胆固醇，LDL-C）和甘油三酯的控制。

即使管好了LDL-C，甘油三酯升高也会增加心血管病风险。富含甘油三酯的脂蛋白促粥样硬化风险与LDL近似。

PCSK9抑制剂 高强度他汀 依折麦布

对于未合并ASCVD的家族性高胆固醇血症患者，首先考虑最大耐受剂量的高强度他汀 依折麦布；LDL-C水平升高和（或）风险显著升高的患者可联用PCSK9抑制剂；

来源：

家族性高胆固醇血症，伴ASCVD或其他主要危险因素；

10年致死性心血管疾病风险SCORE评分≥5%且＜10％；

而中国《急性冠状动脉综合征患者血脂管理临床路径专家共识》建议，ACS合并高风险因素患者调脂治疗目标值为LDL-C<1.4 mmol/L，且较基线水平降幅≥50%。

对于接受他汀治疗且甘油三酯轻至中度升高（2.3~5.6 mmol/L）的高危及极高危患者，可考虑贝特类药物治疗，或权衡获益和风险后，也可以考虑使用大剂量二十碳五烯酸乙酯；

高风险因素包括：复发性动脉粥样硬化性心血管事件；冠状动脉多支血管病变；糖尿病；心、脑或外周多血管床动脉粥样硬化性心血管病；LDL-C水平≥ 4.9 mmol/L。

50%

高危患者的LDL-C目标为＜1.8 mmol/L，且比基线降低至少50％。

家族性高胆固醇血症，不伴其他主要危险因素；