应用高强度他汀仍事件复发者(坏胆固醇应,1,0,mmol,L,欧洲联合调脂指南)
声明指出,生活方式管理是基石,某些营养保健品或有助于降低LDL-C水平,但不能替代指南推荐的药物治疗。
注:数值来自2019年ESC/EAS指南
PCSK9抑制剂 高强度他汀
50%
高风险因素包括:复发性动脉粥样硬化性心血管事件;冠状动脉多支血管病变;糖尿病;心、脑或外周多血管床动脉粥样硬化性心血管病;LDL-C水平≥ 4.9 mmol/L。
危险度越高,LDL-C目标值越低
即使管好了LDL-C,甘油三酯升高也会增加心血管病风险。富含甘油三酯的脂蛋白促粥样硬化风险与LDL近似。
严重的慢性肾脏病(eGFR<30 ml/min/1.73 m²);
甘油三酯管理流程
家族性高胆固醇血症,伴ASCVD或其他主要危险因素;
治疗方案
2型糖尿病患者,接受他汀治疗后若甘油三酯>2.3 mmol/L,可考虑联用非诺贝特,使用非诺贝特应注意检测血肌酐水平。
高强度他汀 依折麦布
PCSK9抑制剂
临床或影像学检查明确的ASCVD;
85%
中度慢性肾脏疾病(eGFR 30~59 ml/min/1.73 m²)。靶器官损害定义为微量白蛋白尿、视网膜病变或神经病变。
糖尿病伴靶器官损伤,≥3个主要危险因素或早发1型糖尿病(病程>20年)。
表1 不同治疗方案LDL-C的平均降幅
60%
30%
高危患者的LDL-C目标为<1.8 mmol/L,且比基线降低至少50%。
高强度他汀
PCSK9抑制剂 高强度他汀 依折麦布
平均LDL-C降幅
来源:
如果未达标,联合首选依折麦布;如LDL-C水平持续较高,可联用PCSK9抑制剂;
极高危患者的LDL-C目标为<1.4 mmol/L且比基线降低至少50%.
而中国《急性冠状动脉综合征患者血脂管理临床路径专家共识》建议,ACS合并高风险因素患者调脂治疗目标值为LDL-C<1.4 mmol/L,且较基线水平降幅≥50%。
65%
LDL-C管理流程
生活方式干预对于控制甘油三酯升高至关重要,包括减轻体重、增加运动量、限酒以及少食用果糖和高碳水化合物食物;
近日,欧洲动脉粥样硬化学会(EAS)工作组发布了一份如何联合用药来改善坏胆固醇(低密度脂蛋白胆固醇,LDL-C)和甘油三酯的控制。
富含甘油三酯的脂蛋白与炎症水平、凝血、血管内膜脂质沉积等均有关,此外甘油三酯的异常升高多伴随高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)的降低,尤其在存在胰岛素抵抗的2型糖尿病患者中更为多见。
75%
10年致死性心血管疾病风险SCORE评分≥5%且<10%;
首先予以最大耐受剂量的高强度他汀;
糖尿病患者但无靶器官损伤,病程≥10年或有其他危险因素;
极高危患者定义
管理甘油三酯要点:
[1]Averna M, Banach M, Bruckert E, et al. Practical guidance for combination lipid-modifying therapy in high- and very-high-risk patients: A statement from a European Atherosclerosis Society Task Force. Atherosclerosis. 2021 Apr 13:S0021-9150(21)00162-3.
家族性高胆固醇血症,不伴其他主要危险因素;
指南中高危和极高危患者沿用2019年欧洲心脏病学会(ESC)/EAS指南中的定义。
对于未合并ASCVD的家族性高胆固醇血症患者,首先考虑最大耐受剂量的高强度他汀 依折麦布;LDL-C水平升高和(或)风险显著升高的患者可联用PCSK9抑制剂;
对于接受他汀治疗且甘油三酯轻至中度升高(2.3~5.6 mmol/L)的高危及极高危患者,可考虑贝特类药物治疗,或权衡获益和风险后,也可以考虑使用大剂量二十碳五烯酸乙酯;
10年致死性心血管疾病风险SCORE评分≥10%;
对于动脉粥样硬化性心血管病患者,若接受最大耐受剂量他汀治疗后2年内发生再发心血管事件,考虑降至<1.0 mmol/L。
中等强度他汀
单一危险因素明显升高,特别是总胆固醇>8 mmol/L(>310 mg/dL),LDL-C>4.9 mmol/L(>190 mg/dL),或者血压≥180/110 mmHg;
高危患者定义
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