改善饮食作用有限（要考虑压力和睡眠不佳,quot,坏胆固醇,quot,一级预防专家共识）

图 对于低中危和高危患者（LDL-C靶标70 mg/dL，或较基线水平降低约50%）的不同降脂干预措施高危患者更适宜联合降脂在一级预防与二级预防中，他汀类药物是降低心血管病发病率和死亡率的最稳定的治疗选择，可降低20%~40%的LDL-C水平，同时较为安全经济。尽管如此，在真实世界中，他汀仍未得到充分使用。不过要想让LDL-C降低50%，仅用他汀不够，即使是高剂量他汀。文章指出，对于高危患者，联合应用不同降脂药物或是降低LDL-C的基本选择，比如他汀类药物联合依折麦布，以及PCSK-9抑制剂。贝派地酸（bempedoic acid）和inclisiran也增加了新的治疗可能。对于较低LDL-C水平（约0.65 mmol/L），目前尚无坚实证据表明会产生危害，即不是调整降脂药物的指征。表2 不同降脂策略预期的LDL-C降低幅度治疗平均LDL- C的降低中等强度他汀~30%高强度他汀~50%高强度他汀 依折麦布~65%PCSK-9抑制剂~60%PCSK-9抑制剂 高强度他汀~75%PCSK-9抑制剂 高强度他汀 依折麦布~85%

而很多研究显示，接受他汀类治疗的患者有25%~50%在使用第一年即中断治疗，并且随着时间的推移，这种趋势更为严重，特别是一级预防患者，两年后依从率只有25%。患者对药物的错误认知和对不良反应的过于担忧，以及由于合并症而多药治疗造成的复杂，都会影响到降脂药物的依从性。医患双方在降脂治疗方案、目标的沟通和合作，以及处理影响依从性的负面因素，或是最好的解决方案。

来源：[1]Poli A, Catapano AL, Corsini A, et al. LDL-cholesterol control in the primary prevention of cardiovascular diseases: An expert opinion for clinicians and health professionals. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2023 Feb;33(2):245-257.

文章建议，对于不适合或不愿意使用降胆固醇药物，且为心血管风险轻微增加的、LDL-C离控制目标相距不远的轻中度高胆固醇血症患者，可以考虑使用这些保健品或功能性食物。对于高危或极高危患者，这些保健品与功能性食物不能代替药物治疗。

近日，一个控制"坏胆固醇"（低密度脂蛋白胆固醇，LDL-C）心血管病一级预防专家共识指出，应从生命早期即开始关注LDL-C，而且无论LDL-C水平如何，所有人均应保持健康的生活方式。共识也特别指出，饮食干预对总胆固醇和LDL-C有影响，但作用有限，仅可降低约5%，达不到10%。少吃富含饱和或反式脂肪酸的食物，同时多吃富含膳食纤维食物，最有效。对于降脂膳食治疗的推荐，中国血脂管理指南也指出，较为一致的认识是要限制饱和脂肪酸及反式脂肪的摄入，增加水果、蔬菜、全谷薯类、膳食纤维及鱼类的摄入。共识也称，临床要着重视评估早发心血管事件家族史（男性<55岁，女性<65岁）、肝肾功能、甲状腺等功能，以及C反应蛋白、血糖和脂蛋白(a)等。如果患者存在至少两个额外的危险因素，包括至少两个家族成员有早发性心血管疾病史、Lp(a) > 50 mg/dL、hs-CRP > 3 mg/L，可升高风险级别，相应制定更低的LDL-C目标。另外，还要特别注意心理压力大、睡眠质量差或睡眠不足、社会经济地位低和空气污染等。若存在这些情况，也应考虑升级心血管风险。对于亚临床动脉粥样硬化的评价，如应用动脉超声、冠脉钙化积分、冠脉造影等手段评估斑块负荷和钙化，有助于早发现动脉粥样硬化和早干预。对于糖尿病，文章指出，LDL-C达标的重要性同血糖、血压达标等同，患者应至少一年检测一次血脂谱，如果未能达标，需更为频繁检测血脂。部分低危人群，可使用功能性食物对于＜40岁者，要全面评估其心血管风险以决定LDL-C干预措施，可考虑使用营养保健品或功能性食物作为药物的替代治疗。市场上流行的一些营养保健品与功能性食物含有活性物质，有些成分已被充分证明具有降低LDL-C的功效。表1 最常见的降低LDL-C的营养保健品与功能性食物及其成分项目预期的LDL-C降低幅度红曲米10%~20%植物固醇8%~12%燕麦纤维8%~12%乳酸菌5%~8%黄连素10%~15%佛手柑的多酚成分10%~12%洋蓟萃取物10%~12%

此外，降脂治疗的心血管保护作用不仅仅取决于LDL-C降低的程度，还取决于患者的依从性。而数项研究表明，治疗依从性与持久性的不足会增加心血管病的发病率与死亡率，同时显著增加医疗成本。