HFpEF应三联用药（不常规推荐,阻滞剂,JACC子刊实践指导）

近期，中国医师协会心血管内科医师分会、中国心衰中心联盟专家委员会发布了射血分数保留心衰（HFpEF）诊疗中国专家共识。共识指出，HFpEF占比近50%，与增龄以及肥胖、高血压、糖尿病、房颤等主要风险因素增加有关。住院率和病死率与射血分数降低心衰（HFrEF）相当。近日，JACC 子刊结合最新发表的心衰指南，整合了近期随机试验数据，为HFpEF的诊治提供了指导。指导认为，如非适应证，HFpEF患者应考虑停用β阻滞剂，适合在监测下使用钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂 (SGLT2i)、ARNI/ARB/ACEI和醛固酮受体拮抗剂（MRA）的三药联合方案。中国HFpEF专家共识也不常规推荐使用β阻滞剂，除非患有β阻滞剂使用适应证的基础疾病或合并症，如冠心病、心肌梗死、快速心室率房颤等，仍可继续使用。共识主要参考2021年一项系统综述，该综述评价了β受体阻滞剂用于HFpEF患者的疗效，共纳入10 项研究（3 087 例），其中5项为安慰剂对照研究，5项研究使用常规治疗。受试者的平均年龄30~81岁。研究显示，β受体阻滞剂使心血管死亡风险降低（RR=0.78），对全因死亡率可能几乎没有影响，对心力衰竭住院、高钾血症和生活质量的影响仍不确定。

其中要点如下：1.对于HFpEF，在过去循证医学证据为基础的治疗选择一直较为有限，不过当前发表的前瞻性随机试验结果改变了这一状况。2.在确诊后，HFpEF的治疗应侧重于消除充血状况，并管理合并疾病，比如降压、冠脉血运重建和房颤复律等。3.提供生活方式改善的指导和运动处方，以促进体重减轻、改善心脏功能。4.在治疗方面，推荐所有有症状的HFpEF患者若无禁忌证或不耐受，都应使用钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂 (SGLT2i)进行治疗。5.对于使用SGLT2i后仍有症状的患者，尤其是高血压、左心室射血分数低于正常范围、利钠肽升高或近期心衰住院患者，建议增加ARNI，或使用ARNI替代ARB或ACEI。6.对于未合并慢性肾病的患者，应在监测下使用SGLT2i、ARNI/ARB/ACEI和MRA的三药联合方案或是合适的。7.对于服用β阻滞剂的患者，如非适应证，应考虑停用，并代之以诸如ARNI、MRA来控制高血压。8.考虑到HFpEF患者潜在的容量敏感性，在启动SGLT2i、ARNI和MRA(单独或联合)后，可考虑减少袢利尿剂的剂量，以防过度脱水、低血压或肾功能恶化。9.对于已优化药物治疗后心衰复发住院和心衰症状持续的患者，通过血流动力学监测可优化袢利尿剂治疗。来源：[1]Desai AS, Lam CSP, McMurray JJV, Redfield MM. How to Manage Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: Practical Guidance for Clinicians. JACC Heart Fail. 2023 Apr 24,