（附原文,美更新顽固性高血压科学声明,睡眠不好,血压不易控制,还可考虑换氢氯噻嗪为寿比山）

顽固性高血压的评价流程

改善生活方式非常重要：DASH饮食、多运动、保证充足睡眠等

声明特别说明，顽固性高血压的新定义既包括未控制住的高血压，也包含已控制住的高血压，主要取决于患者应用的降压药物种类。

定义更新：应用≥4种降压药即便血压达标也是顽固性高血压

首先，患者是否正确服用降压药物很关键。声明指出，在需要服用降压药物的患者中，50%~80%并没有正确服药，要么是降压药比较贵，要么就是药物有副作用。

如果血压还不达标，可在β受体阻断剂和利尿剂的基础上加用肼苯达嗪（25 mg，每天三次，可逐渐滴定至最大剂量）。射血分数降低的慢性心衰患者，肼苯达嗪必须在每天应用30 mg单硝酸异山梨酯的基础上应用。

第四步

顽固性高血压患者还应该注意维持健康体重，多进行身体锻炼，戒烟、戒酒，保证每晚不中断睡眠至少6小时。

2018版科学声明（以下简称声明）最大的特点是，修改了顽固性高血压的定义，使其更具体。

第六步

如果心率≥70次/min，可考虑加用β受体阻滞剂（美托洛尔、比索洛尔），或α和β受体阻断剂（拉贝洛尔、卡维地洛等）。如β受体阻滞剂禁忌，可考虑中枢性α受体激动剂（如每周用一次可乐定贴片或睡前用胍法辛）。如果这些药物都不耐受，可考虑每天一次地尔硫卓。

声明首次指出，睡不好觉与血压控制不佳有关。

声明强调，改善生活方式对于顽固性高血压的防治非常重要。一旦患者在排除各种干扰因素后确诊顽固性高血压，临床医生首先应帮助患者改善生活方式。

第五步

9月13日，美国心脏协会（AHA）公布新的顽固性高血压诊治科学声明。AHA曾于2008年首次发表顽固性高血压诊治科学声明。【点击下载原文】

因此，临床医生应多询问患者的睡眠质量和睡眠时间。有睡眠障碍的患者需要尽量保持正确的睡眠模式，同时应用阻断交感神经和肾素-血管紧张素系统的药物。

第二步

声明提醒，如果患者正服用利尿剂且未坚持低盐饮食，夜间就会频繁排尿，从而影响睡眠。而且，利尿剂会增强交感神经活性，而螺内酯会抑制这种活动，但肾素-血管紧张素系统无影响。

来源：Robert M. Carey, et al. Resistant Hypertension: Detection, Evaluation, and Management：A Scientific Statement From the American Heart Association. Hypertension, originally published13 Sep 2018. DOI: 10.1161/HYP.0000000000000084

第一步

如血压仍未达标，可将肼苯哒嗪替换为米诺地尔（2.5 mg，每日2~3次，可逐渐滴定至最大剂量）。若血压仍未达标，就需要转诊至高血压专科医师那儿就诊或接受新药试验了。

可考虑加用盐皮质受体拮抗剂（MRS），如螺内酯或依普利酮。

合并阻塞性睡眠呼吸暂停的患者也存在睡眠剥夺（每晚不中断的睡眠时间<6小时），这种情况也能增强交感神经活动，从而升高血压。声明指出，连续正压通气治疗对阻塞性睡眠呼吸暂停相关的高血压疗效很有限。

第三步

另外，临床医生在诊治高血压患者时，要注意询问患者是否应用非甾体类抗炎药物（如布洛芬、阿司匹林、萘普生）、口服避孕药和激素替代治疗、拟交感胺类药物（如安非他明）、免疫抑制剂（如环孢素）以及重组人红细胞生成素、酪氨酸激酶抑制剂、可卡因、抗抑郁药等药物，因为这些药物可以升高血压。

临床医生还应注意排除患者是否有继发性高血压，尤其注意有无原发性醛固酮增多症，大约20%的顽固性高血压患者合并这种疾病。其他继发性高血压病因有：慢性肾脏病、肾动脉狭窄，嗜铬细胞瘤、库欣综合征、睡眠呼吸暂停、主动脉缩窄等。

首次阐明：睡不好觉与血压控制不佳有关

对于顽固性高血压患者的药物治疗，声明指出，临床医生首先要根据患者的个体特征，评估患者是否已经服用对其最有效的降压药物，是否已用至最大剂量或最大可耐受剂量，并进行降压方案调整。以及是否坚持了健康的生活方式，如睡眠、锻炼、减轻体重和健康饮食。

临床研究证实，坚持DASH饮食方式（多吃蔬菜、水果、全谷物、低脂乳制品、禽肉和鱼肉，限制红肉和高糖高盐食物）可降低血压。部分顽固性高血压患者对盐特别敏感，因此要尤其注意控制盐的摄入。

声明明确，顽固性高血压是指应用最大剂量或最大可耐受剂量的3种不同降压药物（通常包括长效钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、利尿剂）但血压仍未达标。另外，需要服用≥4种降压药物血压才能达标的情况也考虑为顽固性高血压。

药物治疗分六步

声明指出，临床医生要特别注意患者是否降压效果不佳，部分患者并非真正的顽固性高血压患者，有几种情况会导致顽固性高血压假象。

如果血压仍然控制不佳，可逐步添加有互补作用机制的降压药物。

有一种与睡眠障碍相关的疾病叫伪嗜铬细胞瘤（pseudopheochromocytoma）。许多有伪嗜铬细胞瘤的患者睡眠质量不好，而睡眠障碍会升高血压，尤其是下午和晚上。

根据最新的证据，声明建议，临床医生可考虑将常用的利尿剂氢氯噻嗪换成氯噻酮或吲达帕胺。中国的吲达帕胺商品名为寿比山。

还有一种顽固性高血压假象是白大衣高血压，即在医生诊室量的血压高于家庭自测血压。声明建议，为了去除白大衣效应，鼓励患者在家多次自测血压。