心衰防治新概念（心衰加重的预判和管理,JACC文章）

作者指出，AHA/ACC胆固醇指南应用了“高风险”等术语，但所有类型心衰的心血管事件风险，要比动脉粥样硬化性心血管事件绝对发生风险要高很多，应将心衰加重分类为“很高风险（extreme high risk）”和“极高风险（very extreme high risk）”两种情况。

1、建立心衰加重的生物学定义，该定义与诊治场所和治疗措施无关。

其次，目前的定义依赖于治疗而非生物学。

关于心衰加重这个阶段会持续多久，目前尚未达成共识。经过治疗，患者有可能会从心衰加重状态恢复至“持续性心衰”（或可能获得心衰缓解）。

近期JACC发表的一篇文章指出，临床加重期是心衰病程中的一个独特阶段，称为心衰加重（worsening heart failure），并强调应将心衰加重作为一个提示心衰进展的事件。

当前定义的局限性

根据前后两次评估结果的比较，如出现以下情况可判定为心衰加重：（1）原心衰症状和（或）体征再现或加重；（2）心衰生物学标志物异常升高；（3）心脏结构和（或）功能异常加重；（4）出现心衰并发症，如心肾综合征、新发心律失常、心包积液等。

有些患者可能经常忘记服药或拒绝服药，有些患者由于社会或经济障碍而无法获得药物。而心衰加重的定义是，在药物治疗稳定的情况下出现心衰体征和症状加重。

目前由于缺乏明确的生物学定义和相关指南，临床上对心衰加重患者的管理有限。

另外，尽管人们普遍认识到心衰加重后患者有一个脆弱阶段，但能持续多长时间尚无共识。与无心衰和和其他心血管病患者相比，稳定心衰患者的风险仍较高，规范的药物治疗可明显降低风险（剩余风险）。但即使患者接受最佳药物治疗，仍有剩余风险。

3、新发心衰

首先，目前的定义不能识别无症状但具有临床意义的心衰加重，即亚临床心衰加重。

4、在慢性心衰患者中，开展通过评估新型生物标志物、风险模型预测能力及植入血液动力学监测仪来预测心衰加重事件风险的试验。

不同医生对充血的评估可能也存在差异，而早期客观捕捉到亚临床心衰加重的迹象，是及时治疗充血、避免转变为临床事件的机会。确定无症状时充盈压的变化幅度对于预防临床事件也很重要。

文章称，心衰加重的定义假设是尽管接受了治疗，病情还是有加重。但究竟什么是合适的基础治疗？目前还没有达成共识。

心衰加重的定义要求既往已诊断心衰，不包括新诊断、未接受治疗的心衰患者。区分这两种情况很重要，新诊断的心衰患者一旦接受标准治疗，预后更好。

用来评估和定义亚临床心衰加重患者的治疗反应的方法可能也与临床心衰加重有所不同。需要进一步开展研究来验证现有的心衰加重治疗方法对于无症状心衰加重患者是否也有益。

迄今为止，大多数心衰临床试验都将心衰住院和死亡作为主要终点，直到近期一些研究才将其他心衰加重事件纳入观察终点。

1、患者对治疗的依从性差

基于GALACTIC-HF试验（通过改善心力衰竭收缩力降低不良心脏结局的全球方法）的一项事后分析确定了一个新的患者群体，即有进行性严重症状、尚未达到D期心衰标准的患者，将其命名为C2期心衰。

2、急性继发性疾病

不考虑为心衰加重的三种情况

基于VICTORIA研究结果，在近期的射血分数降低的心衰指南中，维立西呱是唯一专门治疗心衰加重的药物。

3、在符合纳入标准和（或）终点的情况下，临床试验应考虑常规纳入不同诊治场所（住院、急诊、门诊）的心衰加重患者。

来源：[1]Worsening Heart Failure: Nomenclature, Epidemiology, and Future Directions: JACC Review Topic of the Week. J Am Coll Cardiol, 2023, 81(4): 413-424.

在不存在真正的药物不耐受的情况下，严重缺乏依从性或无法获得稳定药物治疗的患者最好被认为是“未经治疗的心衰”。与心衰加重患者相比，对这些患者需要采用不同的策略来改善预后。

尽管已经确定，门诊口服利尿剂升级是临床风险的一个预测因素，但以剂量增加多少作为判断心衰加重的标准，目前仍不明确。

5、就利尿剂（剂量、给药途径、疗程、加药）和（或）心衰加重定义中可能包含的其他药物的变化达成共识。考虑将门诊口服利尿剂治疗升级常规纳入到心衰加重的定义中。

作者认为，急性心衰一词在许多情况下是用词不当的，因为从“稳定”到失代偿状态的过渡，通常是几天到几周内逐渐发生的。客观的心衰加重指标有助于准确和及时诊断，并预防心衰加重。

这容易受临床医生主观判断的影响，且不同医生可能存在差异，也容易受那些可能影响治疗的因素（如资源可及性、经济激励）所影响。

第三，对于区分心衰加重和恢复至“稳定的”持续性心衰，目前的定义没有给出明确的时间界限。

心衰加重的治疗

未来的方向

未来针对心衰加重的研究可能会利用植入式血液动力学监测仪来积累数据。这些数据发现，“急性心衰”这一术语在很多情况下是用词不当的，因为患者从稳定转变为失代偿状态通常是在患者接受紧急治疗前数天至数周逐渐转变的。

第四，对于区分心衰加重和“治疗不佳”的心衰，目前的定义未明确所需基础治疗的水平或疗程。

文章也指出，心衰有“隐匿（无症状）”加重的可能性，此时患者的体征和症状可能没有变化，但生物标志物和生物学基础正在恶化。

当前的心衰加重定义隐含的假设是，尽管接受了基础治疗，患者病情仍在加重。在缺乏恰当治疗的情况下，任何慢性疾病都可能会恶化。但是，对于需治疗升级的心衰加重和治疗不佳的慢性心衰，以何种水平的基础治疗或多长的基础治疗疗程来区分，目前无一致意见。

文章指出，目前的心衰加重定义仍有局限性和不确定性。

对于慢性心衰加重患者，中国专家共识制定了明确的管理路径和治疗策略（下图）。

心衰临床风险的进展过程

如急性冠脉综合征或感染相关的失代偿。接受透析治疗的终末期肾病患者也要单独考虑。

文章指出，鉴于心衰加重为疾病发展过程中的一个独特阶段，有三种情况不应考虑为心衰加重。

前不久，慢性心力衰竭加重患者的综合管理中国专家共识发布。该共识提出，慢性心衰加重的定义为：慢性心衰患者在病情稳定一段时间后，出现心衰症状和（或）体征的加重，需要调整治疗方案的临床情况。

这种“无症状的加重”可能是由于心衰加重患者身体活动减少而掩盖了症状。此时可通过分析生物标志物的变化来进行全面的评估，如有NT-proBNP的无症状升高（如>30%）或新发肌钙蛋白升高，提示预后不良。

2、临床实践指南增加对心衰加重管理的认识和整合。

中国专家共识指出，心衰患者出院后应进行门诊随访，需定期对心衰患者的症状、体征、活动能力进行评估。

该文将心衰加重定义为：接受治疗的稳定慢性心衰患者心衰症状和体征加重，需要住院、急诊就诊或门诊应用静脉利尿剂。

在DAPA-HF试验中，在接受最佳药物治疗及达格列净的患者中，中位随访18.2个月时，心衰加重或心血管死亡率为16.3%。

从临床试验设计的角度来看，应将心衰加重作为研究入选标准和（或）研究终点。

6、对于区分心衰加重和“治疗不佳”的心衰所需的基础治疗水平达成共识。

此外，目前的定义没有对口服药物治疗升级的定义达成共识。

心衰加重属于极高风险情况

注：蓝线反映慢性心衰病程中急性失代偿发作的传统观点；红色虚线反映新理论，即加重事件之前是逐渐进展的亚临床加重，之后恢复和出院。 传统观点和新理论下的慢性心衰病程