心衰防治新概念（心衰加重的预判和管理,JACC文章）

此外，目前的定义没有对口服药物治疗升级的定义达成共识。

作者认为，急性心衰一词在许多情况下是用词不当的，因为从“稳定”到失代偿状态的过渡，通常是几天到几周内逐渐发生的。客观的心衰加重指标有助于准确和及时诊断，并预防心衰加重。

3、在符合纳入标准和（或）终点的情况下，临床试验应考虑常规纳入不同诊治场所（住院、急诊、门诊）的心衰加重患者。

在不存在真正的药物不耐受的情况下，严重缺乏依从性或无法获得稳定药物治疗的患者最好被认为是“未经治疗的心衰”。与心衰加重患者相比，对这些患者需要采用不同的策略来改善预后。

作者指出，AHA/ACC胆固醇指南应用了“高风险”等术语，但所有类型心衰的心血管事件风险，要比动脉粥样硬化性心血管事件绝对发生风险要高很多，应将心衰加重分类为“很高风险（extreme high risk）”和“极高风险（very extreme high risk）”两种情况。

另外，尽管人们普遍认识到心衰加重后患者有一个脆弱阶段，但能持续多长时间尚无共识。与无心衰和和其他心血管病患者相比，稳定心衰患者的风险仍较高，规范的药物治疗可明显降低风险（剩余风险）。但即使患者接受最佳药物治疗，仍有剩余风险。

对于慢性心衰加重患者，中国专家共识制定了明确的管理路径和治疗策略（下图）。

心衰加重的治疗

这容易受临床医生主观判断的影响，且不同医生可能存在差异，也容易受那些可能影响治疗的因素（如资源可及性、经济激励）所影响。

第三，对于区分心衰加重和恢复至“稳定的”持续性心衰，目前的定义没有给出明确的时间界限。

心衰临床风险的进展过程

从临床试验设计的角度来看，应将心衰加重作为研究入选标准和（或）研究终点。

如急性冠脉综合征或感染相关的失代偿。接受透析治疗的终末期肾病患者也要单独考虑。

5、就利尿剂（剂量、给药途径、疗程、加药）和（或）心衰加重定义中可能包含的其他药物的变化达成共识。考虑将门诊口服利尿剂治疗升级常规纳入到心衰加重的定义中。

中国专家共识指出，心衰患者出院后应进行门诊随访，需定期对心衰患者的症状、体征、活动能力进行评估。

近期JACC发表的一篇文章指出，临床加重期是心衰病程中的一个独特阶段，称为心衰加重（worsening heart failure），并强调应将心衰加重作为一个提示心衰进展的事件。

心衰加重属于极高风险情况

来源：[1]Worsening Heart Failure: Nomenclature, Epidemiology, and Future Directions: JACC Review Topic of the Week. J Am Coll Cardiol, 2023, 81(4): 413-424.

1、患者对治疗的依从性差

目前由于缺乏明确的生物学定义和相关指南，临床上对心衰加重患者的管理有限。

文章指出，目前的心衰加重定义仍有局限性和不确定性。

当前定义的局限性

2、临床实践指南增加对心衰加重管理的认识和整合。

文章指出，鉴于心衰加重为疾病发展过程中的一个独特阶段，有三种情况不应考虑为心衰加重。

首先，目前的定义不能识别无症状但具有临床意义的心衰加重，即亚临床心衰加重。

文章称，心衰加重的定义假设是尽管接受了治疗，病情还是有加重。但究竟什么是合适的基础治疗？目前还没有达成共识。

尽管已经确定，门诊口服利尿剂升级是临床风险的一个预测因素，但以剂量增加多少作为判断心衰加重的标准，目前仍不明确。

基于VICTORIA研究结果，在近期的射血分数降低的心衰指南中，维立西呱是唯一专门治疗心衰加重的药物。

心衰加重的定义要求既往已诊断心衰，不包括新诊断、未接受治疗的心衰患者。区分这两种情况很重要，新诊断的心衰患者一旦接受标准治疗，预后更好。

基于GALACTIC-HF试验（通过改善心力衰竭收缩力降低不良心脏结局的全球方法）的一项事后分析确定了一个新的患者群体，即有进行性严重症状、尚未达到D期心衰标准的患者，将其命名为C2期心衰。

6、对于区分心衰加重和“治疗不佳”的心衰所需的基础治疗水平达成共识。

该文将心衰加重定义为：接受治疗的稳定慢性心衰患者心衰症状和体征加重，需要住院、急诊就诊或门诊应用静脉利尿剂。