二尖瓣置换术后生物瓣衰败（也可介入,瓣中瓣,治疗,阜外医院研究）

对于二尖瓣“废”了后外科行生物瓣置换后患者，瓣膜随时间延长会出现衰败，如果再次外科手术换瓣的话风险会明显，那么介入治疗效果如何？中国医学科学院阜外医院潘湘斌、张戈军等进行的研究表明，经导管“瓣中瓣”置换术治疗二尖瓣置换术后生物瓣衰败，手术成功率高，安全性好。研究者认为，这种介入治疗可作为再次外科手术高危患者有效替代治疗手段。这项研究共纳入2021年1月至2022年 4月行经导管“瓣中瓣” 置换术治疗二尖瓣置换术后生物瓣衰败外科手术高危患者 11例。

11例患者“瓣中瓣”置换术均通过股静脉入路、穿刺房间隔途径进行，手术成功率 100%。1 例在置入瓣膜成功后出现左心室穿孔导致心脏压塞行开胸探查术；1 例并发脑卒中。术后无瓣膜功能不全病例，二尖瓣平均跨瓣压差降低 [（13.1±3.9）mmHg vs.（7.8±2.0） mmHg，P=0.001]，NYHA心功能分级Ⅲ或Ⅳ级患者明显减少（100% vs. 9%，P<0.001）。6 例患者完成术后 30 d 随访，1 例因肺部感染死亡，余患者瓣膜功能良好，未见其他不良事件发生。据悉，自2009年首例经导管二尖瓣“瓣中瓣” 置换术成功治疗外科二尖瓣置换术后生物瓣衰败后，这种介入技术在欧美发展迅速。美国FDA也于2017年批准批准 SAPIEN 3 瓣膜在二尖瓣位生物瓣衰败后“瓣中瓣” 的临床应用。中国医学科学院阜外医院自 2021年1月起开展了这种介入技术的临床实践。研究者指出，经食道超声心动图和 CT 等术前检查对经导管二尖瓣“瓣中瓣” 置换术至关重要，可完整评估生物瓣衰败类型、瓣周漏情况、并发症发生风险以及对手术流程提前规划。瓣膜尺寸选择通常基于 ViV Mitral 软件和 CT 测量数据进行综合选择，但考虑 CT 图像可能会受金属瓣架伪影的影响，生物瓣的真实内径是瓣膜选择最重要的参数，对于无法判定内径的生物瓣可通过球囊测量方式确定内径。术前 CT 还需评估左心室流出道梗阻的风险，目前通过 3Mensio 等半自动化软件测量 后左心室流出道面积（neo-LVOT）是准确度最高的方法，目前国际共识认为neo-LVOT在 170~190 mm2时预测梗阻灵敏度和特异度更高。此外，穿刺房间隔途径近年来应用已经超过经心尖置入途径，穿刺房间隔需要借助 TEE 和 CT 进行穿刺位置、左心房及房间隔形态的评估同时排除左心耳血栓的风险。对于可能发生术后瓣膜不匹配的患者可考虑能否应用超高压球囊扩裂既往外科瓣膜以实现更好的血液动力学效果。瓣膜输送时选择合适的加硬导丝能够有效降低左心室破裂的风险。当前研究应用的是SAPIEN3 瓣膜进行的“瓣中瓣”置换术。研究者指出，在 SAPIEN3瓣膜锚定时选 择20%~30% 位于生物瓣瓣环的心房端，70%~80% 位于心室端，这个置入深度对预防瓣膜向心房移位和瓣周漏至关重要。此外，退化的外科生物瓣行经导管二尖瓣“瓣中瓣” 置换术，可能有更高的血栓栓塞风险，国外报道术后脑卒中发生率约为 2.3%~2.9%。研究者表示，术中需及时给予肝素并检测全血凝固时间，术后也应密切关注患者体征，避免脑卒中这一少见却严重的并发症发生。另外，我国目前尚无可商业化使用的瓣膜介入治疗脑保护装置，以后或随此类器械在临床上的推广，有望显著降低脑卒中的发生。目前指南尚未明确 经导管二尖瓣“瓣中瓣” 置换术后抗栓策略，仍可按照外科生物瓣术后抗栓策略，即术后至少 3个月的口服抗凝药治疗，抗凝治疗时国际标准化比值（INR）应达到 2.5。研究者也表示，当前研究中，该技术在国内尚属初步探索阶段，疗效与预后均受团队学习周期因素影响而产生偏倚，尚需更大规模、多中心、前瞻性、随机对照临床研究进一步验证。