诊断卵圆孔未闭有金标准（中国共识）

来源：经食道超声心动图临床应用的中国专家共识专家组. 卵圆孔未闭右心声学造影中国专家共识. 中国循环杂志, 2022, 37: 449-458. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2022.05.001.

卵圆孔未闭是不明原因脑卒中、偏头痛、矛盾性栓塞等的病因之一。近期，卵圆孔未闭右心声学造影中国专家共识发布，指出经食道超声心动图（TEE）结合右心声学造影（ASCE）及充分的激发试验是诊断心内分流的金标准成像方式，尤其是卵圆孔未闭的诊断。右心声学造影剂被广泛用于诊断或排除心内或肺内右向左分流相关疾病。其适应证包括：（1）可疑存在左向右或右向左分流的心脏疾病，如卵圆孔未闭的筛查；（2）诊断先天性血管畸形，如永存左上腔静脉、肺动静脉瘘等；（3）评估右心腔内径、心内膜边界轮廓、室壁厚度、是否存在占位、瓣膜反流情况等；（4）为低氧血症患者寻找病因。共识指出，经食道心脏超声可清晰地观察到卵圆孔未闭的位置、形状、边缘房间隔长度，测量卵圆孔未闭的静息直径和开放直径，依然是诊断卵圆孔未闭的金标准。经食道超声心动图结合右心声学造影还能评价右向左分流分流量，评估患者的风险程度；清楚观察右向左分流来源于卵圆孔未闭还是肺静脉，以鉴别卵圆孔未闭、肺动静脉瘘、两者并存以及其他心内分流。经食道超声心动图诊断卵圆孔未闭主要利用Valsalva动作的第三期，该期Valsalva动作释放后，胸内压突然下降，由腔静脉回流入右心房的血流量增加，卵圆孔未闭开放，结合右心声学造影能够观察到微泡通过卵圆孔未闭，从而明确诊断。因此，应在Valsalva动作的第二期注射右心声学造影剂，并在右心声学造影剂进入右心房时停止呼气，释放激发试验。为了保证充分的Valsalva动作，建议在检查前常规学习和练习Valsalva动作。在经食道超声心动图检查时，检查者将手放在患者的胃部，监测激发试验的持续性，可以明显提高卵圆孔未闭检出率。还可以使用血压计和套管改良的设备，检查时嘱患者向与压力计装置连接的塑料管吹气，压力达到40 mmHg并维持至少5 s，如果维持10s以上，可明显提高卵圆孔未闭检出率。右心声学造影诊断卵圆孔未闭的标准是可见右心声学造影剂通过房间隔卵圆孔，也可用右心房被右心声学造影剂充填后3~6个心动周期内左心房出现右心声学造影剂作为替代指标，后者适用于分流处显示欠清晰或分流处位于非当前切面的情况。

确保空气与生理盐水充分振荡，空气总体积<1ml，以及不将任何大的、未溶解的气泡注入静脉系统等，可以进一步降低风险。

建议在卵圆孔未闭检查报告中标注上述两个条件是否同时满足，即激发试验是否充分、右心声学造影剂是否充填右心房，以提示检查结果的可靠性。只有同时满足以下三个条件，即房间隔向左心房侧移位、右心房被右心声学造影剂充填、左心房未见右心声学造影剂显影，才能除外卵圆孔未闭诊断。建议正式检查前，首先行咳嗽或Valsalva动作并仔细观察是否有“假显影”的情况，从而能够在右心声学造影检查时鉴别该背景回声。同理，需待整个右心房室残留右心声学造影剂廓清后，再行下次注射，以防止将极晚期左心房内右心声学造影剂误认为房水平分流。

由于患者复杂的血流动力学状态，常会出现较多的假阴性和假阳性，常见原因见表3。

右心声学造影的安全性尤其重要。右心声学造影检查中，空气进入静脉系统，每次均<0.5ml。在右心声学造影剂注射时或注射后即刻，脑缺血事件发生率约0%~0.15%。