SGLT2i（也该用于急性心梗,JACC文章观点）

[1]Sodium Glucose Cotransporter-2 Inhibition for Acute Myocardial Infarction: JACC Review Topic of the Week. J Am Coll Cardiol, 2022, 79(20): 2058-2068.

在合并2型糖尿病的稳定性缺血性心肌病患者中，SGLT2i可减轻左室质量、逆转心肌重构。

对于有心梗病史的2型糖尿病患者，SGLT2i也能降低心血管死亡和心衰住院风险。

令人欣慰的是，到目前为止，在慢性或急性心衰研究中这些不良事件较少发生，SGLT2i组的发生率相对于安慰剂组也并未显著增加。这种情况在心梗后是否可能出现，目前并不清楚。

既往针对2型糖尿病、心衰、肾病的研究主要聚焦于病情稳定的患者，基本排除了近期发生过急性心血管事件的患者。因此，需要在急性心梗患者中开展研究来进一步验证SGLT2i的疗效。

一些有急性心梗病史的患者长期可能会具有已确定的SGLT2i适应证（如2型糖尿病或心衰）某些特征或有发生这些疾病的风险，但这并不意味着SGLT2i在急性心梗患者中一定有益，正如近期研究显示心梗和心衰患者使用沙库巴曲缬沙坦后结果不一致。

急性心梗患者如合并糖尿病、慢性肾脏病、房颤、冠脉病变严重、射血分数降低、高龄等危险因素，不良事件的发生风险更高。

因此，对于合并动脉粥样硬化性心血管病及高危因素的2型糖尿病患者，也推荐优先选择SGLT2i。

在射血分数降低的心衰患者中，SGLT2i也可预防或减轻心脏不良重构。

治疗指南一般建议在疾病急性发作期停用SGLT2i，这可能包括急性心梗；建议谨慎避免低血容量、低血压、酮症酸中毒、急性肾损伤，而所有这些都可能发生在急性心梗发作后早期。

近期，JACC发表文章指出，虽然目前指南一般建议在疾病急性发作期停用SGLT2i，但若急性心梗早期应用SGLT2i，可能会改善患者的预后。

急性心梗患者应用SGLT2i尚缺乏证据

近年来的一些研究显示，SGLT2i可能并不是直接抑制冠脉血栓形成，而是抑制神经体液激活、心肌细胞坏死、再灌注损伤，还可能增强内皮细胞功能和血管扩张、促进心肌能量代谢、维持心肌收缩力，同时可抑制氧化应激，改善冠脉血流和减轻心室负荷。这些作用机制可能进一步会预防心肌肥厚、心律失常、心肌纤维化、心衰。

鉴于经当前的药物治疗后急性心梗患者仍有残余风险，且不断有证据显示SGLT2i的各种心肾作用机制，因此在急性心梗发作后早期尽早启用该类药物是有可能改善预后的。

SGLT2i的一些潜在作用机制，可能对急性心梗患者尤其有益。

安全性

对于ST段抬高型和非抬高型心梗，SGLT2i在心梗发作后早期应用是否有同样的效果，目前也不清楚。

治疗急性心梗时的另一个安全性问题是，血管造影和冠脉介入治疗的高使用率，这可能会导致对比剂相关急性肾损伤。此时应用SGLT2i，可能会加剧估算肾小球滤过率的小幅下降。

因此，国内外一些指南和共识建议用于合并慢性心衰、慢性肾脏病的2型糖尿病患者以及无糖尿病的慢性心衰患者。

对于心梗后的高危人群，SGLT2i还可能有其他心脏代谢益处，包括减轻心室后负荷和前负荷、改善血糖控制、减轻体重。

SGLT2i还可通过降低肾小球内压、维持肾功能稳定、在快速增加钠排出的同时不代偿性促进交感神经系统激活、促进肾脏促红细胞生成素产生，进一步改善血浆容量处理和心肌氧输送。

潜在作用机制

作者介绍，目前有3项研究在评估急性心梗早期启用SGLT2i的有效性和安全性，让我们拭目以待。

近年来的研究证实，新型降糖药物钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）不仅仅能降糖，还可显著改善心血管和肾脏结局。

作者指出，急性心梗患者是心衰、严重心律失常、心血管死亡的高危人群，尽管心梗早期的治疗策略已有巨大的进步，但在当前的药物治疗下，患者仍有残余心血管风险，尤其是在急性心梗发作后关键的早期阶段，需要预防心脏不良重构、慢性心衰、心血管死亡，因此亟需进一步寻找循证治疗策略。

作者指出，目前有3项研究在评估急性心梗早期启用SGLT2i的有效性和安全性。一旦这些研究成功，SGLT2i用于急性心梗将代表这种常见心血管疾病的标准治疗模式将进一步发生转变。

来源：

作者认为，在急性心梗患者中开展的SGLT2i研究可主要由治疗冠心病的心内科医生开展，他们会被阳性结果说服而在急性心梗早期实施这一治疗。

大量证据表明，在2型糖尿病、慢性肾脏病、射血分数降低的心衰患者中，SGLT2i可长期维持肾功能稳定，但在急性心梗患者是否同样安全尚需进一步研究。另外，目前也鲜有关于同时启用RAAS抑制剂和SGLT2i的数据。

郑州大学第一附属医院一项基于“真实世界”的研究发现，对于合并冠心病的2型糖尿病患者，SGLT-2i达格列净能降低全因死亡和心血管死亡风险，但该研究排除了所有有心梗病史的患者。