主动脉瓣狭窄但冠脉低开口（也可不开胸换瓣,阜外吴永健团队经验）

该研究团队在开展 TAVR 早期，对冠脉开口高度≤ 10 mm 患者的主动脉瓣瓣叶长度、瓣叶形态学特征、冠脉开口水平瓣叶形态、窦部宽度等因素进行分析后，排除了5 例冠脉阻塞高危患者 ，从而降低了冠脉开口高度≤ 10 mm 患者的冠脉阻塞发生率，这也是导致冠脉开口高度≤ 10 mm和>10 mm 的患者术后早期临床结局相似的重要原因。

来源：牛冠男，王墨扬，赵庆豪，等. 冠状动脉低开口患者行经导管主动脉瓣置换术的结果分析. 中国循环杂志, 2022, 37: 356-361. DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2022.04.007

全部患者早期手术成功率较高，为83.28%。

冠脉开口高度≤ 10 mm和10 mm的患者术中使用第二枚瓣膜、术后早期植入起搏器、早期全因死亡、脑卒中、严重血管并发症发生率均无明显差异。

冠脉开口高度≤ 10 mm和>10 mm的患者各项基线临床资料相似。

两类患者中的冠脉阻塞发生率也相似（0.72% vs. 0%，P=0.49），但冠脉开口高度≤ 10 mm的患者中需要进行冠脉保护的患者比例明显增高（6.06% vs. 1.44%，P<0.01），经冠脉保护后无患者出现冠脉阻塞或围术期死亡、脑卒中等并发症。

（1）测量冠脉开口距离瓣环平面的垂直距离，若≤ 10 mm 应高度警惕；

与术前比较，两类患者术后主动脉瓣平均跨瓣压差均明显降低，主动脉瓣瓣口面积均明显扩大），但两类患者之间无显著差别。

作者强调，对于冠脉低开口的症状性重度患者，结合形态学特征、冠脉开口水平瓣叶结构及窦部宽度评估冠脉阻塞风险，并进行适当冠脉保护，是TAVR术中避免冠脉阻塞的可行方法。

（5）球囊预扩张及主动脉根部造影时，注意冠脉血流非选择性造影结果，如冠脉非选择性造影血流消失，建议实施冠脉保护或终止手术，评估外科主动脉瓣置换术的可行性；如冠脉非选择性造影见左主干部分受阻，建议实施冠脉保护；如冠脉非选择性造影仍可见冠脉血流通畅，但瓣叶结构贴近冠脉开口，建议实施冠脉保护。

作者还指出，冠脉阻塞风险评估有5个注意事项：

该研究纳入2012 年 12 月至 2021 年 12 月于阜外医院行 TAVR 治疗的患者 622 例，其中66例（10.6%）冠脉开口高度≤ 10 mm（平均冠脉开口高度为8.63 mm），这些患者均经术前影像学筛选，排除冠脉阻塞高风险后接受TAVR 治疗。

阜外医院吴永健团队发表的一项研究提示，经术前细致影像学筛选的冠脉低开口（≤ 10 mm）的症状性重度主动脉瓣狭窄患者，也能安全接受不开胸换瓣手术（TAVR ）治疗。

（2）测量主动脉瓣瓣叶长度，并与相应冠脉开口高度对比，如瓣叶长度明显大于冠脉开口高度，应警惕冠脉阻塞风险；

（3）观察冠脉低开口瓣叶是否与毗邻瓣叶间存在融合，如融合长度较长，则降低冠脉阻塞风险；此外，如患者为 0 型二叶瓣，冠脉阻塞风险降低；

（4）如主动脉瓣瓣叶高于冠脉开口，计算剩余窦部宽度，与拟置入瓣膜型号进行对比，如剩余窦部宽度 < 瓣膜直径，建议关注术中球囊扩张时冠脉血流非选择性造影结果；