亚洲人换机械瓣后（INR在1,5,2,0也行,JAMA子刊研究）

之前，阜外医院侯剑峰等报告，阜外医院结合国人与欧美人群的凝血功能差异，将患者的抗凝目标保持在 INR 为 1.8~2.5 区间，这种较低强度的抗凝治疗也可以有效满足降低血栓栓塞事件发生风险的要求。

这项来自中国台湾的研究似乎进一步说明，亚洲患者的最佳INR目标可能要低于目前指南所推荐的值。但问题是，要多低？

RCS分析显示，在二尖瓣以及二尖瓣 主动脉瓣机械瓣置换术后患者中，当以INR 2.5作为对照时，INR<2.1和>2.7均显著增加复合血栓栓塞事件风险，INR<2.1和>2.8则显著增加出血风险。

[2]Is It Time to Reevaluate Current International Normalized Ratio Targets for Asian Patients Following Mechanical Heart Valve Replacement?. JAMA Netw Open. 2022;5(2):e2146034.

对于主动脉或二尖瓣机械瓣置换术后华法林抗凝治疗期间的国际标准化比值（INR）目标范围，目前国际上的指南基本基于欧美人群证据而定，建议主动脉和二尖瓣机械瓣换瓣术后INR最佳目标值分别为2.5（2.0~3.0）和3.0（2.5~3.5）。

当将INR作为分类变量时，以INR为2.5~3.0的患者作为对照，INR≥3.5的患者出现出血事件的风险增加1.25倍。

此外，临床医生应积极处理可调节的出血危险因素，例如未控制的高血压、非必要使用阿司匹林和（或）非甾体类抗炎药、使用影响抗血小板和（或）抗栓效果的中药，等等。

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研究者发现，当二尖瓣和主动脉瓣机械瓣置换术后分别以2.0~2.5和1.5~2.0作为INR目标范围时，血栓栓塞事件发生风险并不高于分别以2.5~3.0和2.0~2.5作为INR目标范围时，而出血风险降低。

另一个方案是，处方小剂量片剂的华法林（例如1 mg或2 mg每片），这样可更精确地调整INR。

当将INR作为分类变量时，以INR为2.0~2.5的患者作为对照，INR<1.5的患者出现复合血栓栓塞事件的风险增加1.55倍，而INR≥3.0的患者出现出血事件的风险增加2.48倍。

该研究纳入900例心脏机械瓣置换术后患者，其中58.3%为男士，平均年龄52岁；单纯二尖瓣或主动脉瓣机械瓣置换术后患者分别占36.6%和52.7%，其余10.8%为二尖瓣和主动脉瓣同时换机械瓣的患者。

同时配发的述评指出，有不少研究表明，中国患者所需的华法林用量低于白人患者（3 mg/d vs 4~6 mg/d），说明中国患者对华法林更敏感。

2月1日，JAMA网络开往子刊发表的一项中国台湾回顾性队列研究提示，较低的INR目标值可能更适合于亚洲人群。

那么，对于心脏机械瓣置换术后服用华法林的亚洲患者，临床医生该怎么做呢？

一项来自中国香港的研究发现，当INR为1.8~2.4时，大出血或血栓栓塞事件风险最低。

限制性立方样条（RCS）分析显示，在主动脉瓣机械瓣置换术后患者中，当以INR 2.0作为对照时，INR<2.0和>2.6均显著增加复合血栓栓塞事件风险，INR<1.8和>2.4则显著增加出血风险。

述评专家认为，方法一，继续采用传统的、指南建议的INR目标值，一旦INR略低于目标范围下限，缓慢增加华法林用量，而如果INR超过目标范围上限，则要快速减少华法林用量。

所有患者出院后至少检查2次INR，共收集到34 883个INR检查结果。

该研究并未直接回答这一问题，但其结果似乎提示，主动脉瓣和二尖瓣机械瓣置换术后INR目标范围分别为1.5~2.5和2.0~3.0可能是合理的。但该研究仅分析了观察性数据，证据确定性并不高，因此需要随机对照研究进一步验证，但短时间内可能无法开展这样的研究。

[1]Analysis of Anticoagulation Therapy and Anticoagulation-Related Outcomes Among Asian Patients After Mechanical Valve Replacement. JAMA Netw Open. 2022;5(2):e2146026.