用新型抗凝药时大出血（用逆转剂后死亡率仍较高,JACC,Meta分析）

所有患者中血栓栓塞的发生率为4.6%，其中应用 andexanet的患者中发生率为10.7%，应用4因子凝血酶原复合物和idarucizumab 的患者中发生率分别为4.3%和3.8%。

该Meta分析中大出血患者即便应用逆转剂后预后仍较差，说明需要进一步研究来改进大出血的管理流程，并在实施过程中进行验证。

13.2%的患者再次出血，其中78%发生在恢复抗凝治疗后，且大部分再次出血事件为脑出血。

他们认为，与房颤患者中缺血性中风的发病率和死亡率相比，口服抗凝药相关出血导致的死亡率相形见绌。因此，治疗所有房颤患者的第一要务是应用新型口服抗凝药。

而对于既往有脑出血史、反复大出血、以及大出血后不再愿意长期应用口服抗凝药的患者，应考虑进行左心耳封堵来预防中风。

但是，这些发生大出血的患者即便及时应用逆转剂，也并非万事大吉了。

该Meta分析纳入60项相关研究，这些研究中共4735例患者服用新型口服抗凝药后发生大出血事件，其中2688例接受4因子凝血酶原复合物逆转，1111例应用特异性针对达比加群的逆转剂idarucizumab，936例应用沙班类药物拮抗剂 andexanet。

应用逆转剂后，有效止血率为78.5%。各种逆转剂的有效止血率相似：4因子凝血酶原复合物80.1%、idarucizumab 76.7%、andexanet 80.7%。

这些患者的死亡率高达17.7%，其中脑出血患者中死亡率为20.2%；应用4因子凝血酶原复合物、idarucizumab、andexanet的患者中死亡率分别为17.4%、17.4%、18.9%。

转载：请标明“中国循环杂志”很多疑难复杂病例,一个医生一生也只能见到一次

[2]Preventing and Managing Bleeding With Anticoagulation for Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol, 2021, 77(24): 3002-3004.

据报道，在应用新型口服抗凝药的患者中，大约每年有2%~3.5%会出现大出血事件，其中很多患者可能需要应用逆转剂来控制出血。

近日，JACC发表的一项Meta分析显示，服用新型口服抗凝药的患者发生大出血事件后，即便通过应用特异性逆转剂有效止血，其死亡率仍较高。

而且，逆转剂的应用还有较高的血栓栓塞风险，尤其是应用利伐沙班等Xa 因子抑制剂的逆转剂andexanet。

例如，避免同时服用阿司匹林，因为这可将大出血风险至少增加50%。另外，既往有胃肠道出血史的患者可预防性使用质子泵抑制剂。

来源：

[1]Meta-Analysis of Reversal Agents for Severe Bleeding Associated With Direct Oral Anticoagulants. J Am Coll Cardiol, 2021, 77(24): 2987-3001.

述评专家指出，管理出血的最佳方法是预防。指南强调，对于口服抗凝药的患者，尽量降低出血风险的一个方法是，管理好可控的出血高危因素.

平均就诊11天后，57%的患者再次启动抗凝治疗。

美国心脏病学会共识建议，在风险可接受的情况下，应在止血数天至数周重启口服抗凝药物治疗，尤其是仅胃肠道出血的患者。

应用逆转剂后未能有效止血的患者，死亡风险是有效止血患者的3.63倍。