用LDL（C评估他汀疗效不合适,载脂蛋白B更好,JACC丹麦研究）

类似地，在non-HDL-C高于中位数而LDL-C低于中位数的患者中，全因死亡和心梗风险分别增加18%和78%。

而当载脂蛋白B或non-HDL-C低于中位数，而LDL-C高于中位数时，全因死亡和心梗风险均为增加。

转载：请标明“中国循环杂志”很多疑难复杂病例,一个医生一生也只能见到一次

[4]Low‐Density Lipoprotein Cholesterol Corrected for Lipoprotein(a) Cholesterol, Risk Thresholds, and Cardiovascular Events. Journal of the American Heart Association, 23 Nov 2020

该研究一共纳入13,015例接受他汀治疗的患者，中位随访8年。

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载脂蛋白B和non-HDL-C均较高、LDL-C较低时，全因死亡和心梗风险分别增加23%和82%。

结果显示，与载脂蛋白B和LDL-C水平均处于中位数以下的患者相比，载脂蛋白B高于中位数而LDL-C低于中位数的患者全因死亡和心梗风险分别增加21%和49%。

在当前的胆固醇指南中，对于接受他汀治疗的患者，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是主要的干预目标，其他血脂指标仅是次要干预目标。这是因为，既往很多证据表明，LDL-C与不良心血管事件关联最为紧密，因此又被成为“坏胆固醇”。

研究者认为，一直以来，很多临床医生已经被洗脑，只盯着LDL-C这一个指标是否降低，但实际上，应更关注残余胆固醇，包括载脂蛋白B和non-HDL-C水平。

述评专家指出，尽管欧美指南认为载脂蛋白B和non-HDL-C在评估心血管风险时有用，也建议当作评估他汀治疗疗效的潜在目标，但并没有强烈建议用载脂蛋白B来评估残余心血管风险。

他们认为，有序应用载脂蛋白B和non-HDL-C，而非常规应用，可能是最好的方案。这些信息用来评估他汀治疗后甘油三酯水平升高和有代谢综合征的患者，可能尤其有益。

另外，载脂蛋白B较高、non-HDL-C较低时，全因死亡风险增加21%，而当non-HDL-C较高、载脂蛋白B较低时，全因死亡风险则降低25%。

[3]Remnant Cholesterol, Not LDL Cholesterol, Is Associated With Incident Cardiovascular Disease. J Am Coll Cardiol, 2020, 76 (23): 2712–2724.

在最新一期的JACC上，来自丹麦的哥本哈根一般人群研究进一步发现，在接受他汀治疗的患者中，LDL-C与全因死亡和心梗残余风险无关，与之密切相关的是载脂蛋白B和非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）。

进一步分析显示，在预测他汀治疗患者的全因死亡风险方面，载脂蛋白B比LDL-C和non-HDL-C更准确；同时，载脂蛋白B对心梗风险的预测准确性也高于LDL-C。

如果他汀治疗未达到最佳，那么将他汀剂量调至最大可耐受剂量应该是降低残余心血管风险的最重要的第一步，然后才去考虑载脂蛋白B和non-HDL-C如何会影响指南建议的治疗方案。

[1]Apolipoprotein B and Non-HDL Cholesterol Better Reflect Residual Risk Than LDL Cholesterol in Statin-Treated Patients. J Am Coll Cardiol, 2021, 77(11): 1439-1450.

JACC发表的另一项研究指出，实验室检测的血清“LDL-C”既包括真正的LDL-C，还包含脂蛋白(a)胆固醇。如果去掉脂蛋白(a)胆固醇，真正的LDL-C与心血管事件无关。

研究者指出，目前指南定义，在没有应用他汀的患者中，以载脂蛋白B>130 mg/dl作为风险指标。但根据该研究结果，在接受他汀治疗的患者中，载脂蛋白B阈值应更接近92 mg/dl，而非130 mg/dl。

然而，近期陆续发表的一些研究表明，实际上，LDL-C水平并不能准确评估心血管风险。

不久前发表在JACC上的一项西班牙研究提示，残余胆固醇才与心血管事件独立相关。

在该研究中，患者的基线载脂蛋白B、non-HDL-C、LDL-C水平中位数分别为92 mg/dl、3.1 mmol/L (120 mg/dl)、2.3 mmol/L (89 mg/dl)。

这意味着，在他汀治疗下，即便LDL-C水平已低于指南推荐的目标值，如果载脂蛋白B和non-HDL-C水平仍升高，患者的全因死亡和心梗风险仍较高。

[2]Tracking Residual Risk: Time for a Change?. J Am Coll Cardiol, 2021, 77(11): 1451-1453.

不过，他们同时指出，该研究中他汀服用情况都来自于患者自我报告，缺乏依从性、用药强度、LDL-C降低幅度等信息，且LDL-C水平仍处于指南推荐的目标值。

如果他汀用量和LDL-C水平已处于最佳水平，那么在评估残余心血管风险上，载脂蛋白B和non-HDL-C可能就没有额外的价值空间了。