有心衰(应1月内用上,新四联,药物,Circulation评述文章提出三步法)
首先,每一类药物的治疗获益与其他药物的益处无关。
之前Lancet有研究称,与传统治疗相比,SGLT2i、ARNI、β阻滞剂和MRA“新四联”治疗可降低62%的心血管死亡或心衰再入院组成的主要复合终点事件风险。
近期,Circulation杂志一篇评述性文章认为,这个方案有问题。
DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2020.03.002. 【点击二维码下载本文】
首先,“先来先得”并不一定最好。比如,洋地黄已经使用200多年,但不再是治疗的基石。
在适当的患者中使用这个方案,在4周内用上所有4种药物。此后继续至目标剂量。这个用药顺序可最大化减少死亡和住院风险,同时保证了治疗的耐受性。
[2] Vaduganathan M, et al. Estimating lifetime benefits of comprehensive disease-modifying pharmacological therapies in patients with heart failure with reduced ejection fraction: a comparative analysis of three randomised controlled trials. Lancet. 2020 May 21
新方案的提出基于以下5个原则:
其次,认为药物只有靶剂量才有效也不对,如较低剂量也能降低心衰的发病率和死亡率。
[1]McMurray JJV, Packer M. How Should We Sequence the Treatments for Heart Failure and a Reduced Ejection Fraction?: A Redefinition of Evidence-Based Medicine. Circulation, 2021, 143(9):875-877.
第五,因为基础治疗药物的益处是在30天内出现,所以最佳的治疗方案应该在30天内使用所有4类药物。
第四,增加药物的顺序可以提高安全性和耐受性。
因此,这种治疗顺序并不合理。按照这种用法,可能需要6月以上才能使用上4种推荐药物。
目前,大规模试验证实,沙库巴曲缬沙坦、β阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)和钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)这些药物的联合使用,应作为心衰尤其是射血分数降低的心衰的基础治疗药物。
第1步:同时启用β阻滞剂和SGLT2i。
在使用ARNI和SGLT2i的情况下,加用MRA对肾功能改善和血钾更安全。
作者提出了一种新的治疗方案,包括3个步骤,30天完成,前提是使用了利尿剂,血容量正常。
[3]高秀芳,李勇,葛均波,等. 改善心血管和肾脏结局的新型抗高血糖药物临床应用中国专家建议. 中国循环杂志,2020, 35:231-238.
《改善心血管和肾脏结局的新型抗高血糖药物临床应用中国专家建议》也指出,对于射血分数<40%的心力衰竭,无论是否合并糖尿病,SGLT2i均可作为心衰的基础治疗药物之一。
如果患者血压低,第2步也可以添加MRA。
来源:
临床上常遵循这样一个顺序,即ACEI/ARB开始,然后再β阻滞剂,然后是盐皮质激素受体拮抗剂(MRA),再换血管紧张素受体 / 脑啡肽酶抑制剂(ARNI),最后使用SGLT2i,并建议每个药物的剂量最终要达到靶剂量。
在停用静脉利尿剂几天后,如果患者血容量正常,肺部无啰音和腹水,外周水肿消退,可以开始应用β阻滞剂。
第2步:在第1步后的1~2周内添加沙库巴曲缬沙坦。
低血压时,药物可以逐渐加量,或调整利尿剂的剂量。
β阻滞剂可以说是治疗心衰最有效的药物,特别是在减少猝死方面。SGLT2i可显著降低心衰住院风险,这种益处还可能可降低β阻滞剂使用后可能发生的短期内心衰恶化风险。
第3步:如果血钾正常,肾功能未严重受损,则在第2步的1~2周内添加MRA。
第二,低起始剂量的药物能有效降低发病率和死亡率。
第三,增加一类药物所带来的获益要大于现有药物的增加。
如果患者的收缩压<100 mmHg,在加用沙库巴曲缬沙坦前,首先评估在低血压情况下药物的耐受性,可先给予ARB类药物,之后改用ARNI。
第三,临床试验中,大多数患者没有达到推荐的靶剂量治疗。在最近完成的试验中,也有相当一部分患者没有接受MRA或ARNI。
况且,6个月时间太长了,因为每种药物在开始治疗的30天内,就能降低发病率和死亡率。
转载:请标明“中国循环杂志”很多疑难复杂病例,一个医生一生也只能见到一次
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