抗栓（东亚悖论,缺血风险低,出血风险高,国际声明）

东亚人低凝、低炎症等特征，可能是其缺血风险低的关键因素之一，而幽门螺杆菌感染、颅内动脉粥样硬化、中风后出血转化率高，可能与抗栓治疗期间胃肠道出血和颅内出血风险高有关。

另外，对于东亚人群来说，双联抗血小板治疗最佳时程可能需要缩短。短时间双联抗血小板治疗不会导致东亚人群缺血事件发生风险增加，而可显著降低出血风险。

不同种族间的血栓栓塞事件发生率存在很大差异，非裔美国人中发生率是亚洲人群的5倍左右，高加索人和西班牙裔人群的风险处于中等水平。

专家组认为，导致“东亚悖论”现象的机制是复杂的，涉及多个方面，可能与东亚人独特的人口统计学因素（例如低体重）、合并症、疾病类型有关。遗传性易栓倾向以及基因和表观遗传因素之间的复杂相互作用也从中发挥重要的作用。

实际上，“东亚悖论”这一概念最初是用来描述氯吡格雷抗血小板反应性治疗窗的种族差异。

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专家组强调，对于东亚患者，高出血风险和抗血小板降阶治疗的观念尤其重要。

抗血小板：短程双抗后单用P2Y12抑制剂，强效药要减量

“东亚悖论”的来由

在抗血小板治疗方面，冠脉介入治疗后最好采取短程（1~3个月）双联抗血小板治疗，然后单用P2Y12抑制剂或阿司匹林；强效P2Y12抑制剂应减量；急性期后可将强效P2Y12抑制剂换成氯吡格雷。

东亚人群血栓形成倾向最低

东亚患者抗栓治疗时的独特特征和特定抗栓策略

但需要注意的是，亚洲患者与非亚洲患者应用相同剂量的新型口服抗凝药时，脑出血风险更高。东亚医生普遍处方低剂量新型口服抗凝药，观察性研究发现这种用法与华法林相比似乎效果更好，但目前没有证据来指导如何调整至恰当的剂量。

但与西方人群相比，东亚人群置入一代药物洗脱支架后，支架内血栓形成风险较低。

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研究表明，在东亚患者中，在抗血小板治疗的同时，即便使用低强度新型口服抗凝药，也有增加严重出血事件的风险。

该声明建议，东亚患者抗栓原则上应采取低剂量方案。

东亚房颤患者服用华法林时，脑出血风险明显高于白种人，因此临床上大多采用较低的INR目标值（例如1.6~2.6），但研究证据并不支持这么做，采用这么低的INR目标值虽然减少出血，但会增加血栓栓塞事件。关于最佳INR目标值，目前的研究结果并不一致。

来源：

东亚人炎症水平最低，止血因素（纤维蛋白原、D二聚体、Ⅷ因子）和血浆内皮激活标志物（von Willebrand因子、E选择素）水平也最低。总之，东亚人的血栓形成倾向最低。

专家组指出，2014年和2018年已发布了东亚人群抗血小板治疗的专家共识。近年来各种P2Y12抑制剂和新型口服抗凝药的应用越来越广泛，亟需确定东亚人群的最佳抗栓治疗策略，以达到最佳的临床获益。

近期，韩国、中国、日本、新加坡专家联合欧美多国专家发布立场声明指出，由于东亚人群在接受抗栓治疗时存在“东亚悖论（East Asian Paradox）”，即缺血风险较低，而出血风险增加，因此需要“种族抗栓策略”。

“东亚悖论”的潜在机制

因此，东亚人不应该遵循欧美指南推荐的标准抗栓方案。

专家组认为，东亚患者接受标准剂量普拉格雷或替格瑞洛治疗时，有潜在出血风险。

冠脉介入治疗后，1~3个月双联抗血小板治疗后单用P2Y12抑制剂有临床获益；强效P2Y12抑制剂应减量，比如低剂量普拉格雷（3.75或5 mg/d）出血风险更低；急性期后可将强效P2Y12抑制剂换成氯吡格雷；另外，应根据基因和血小板功能检测选择P2Y12抑制剂，以及根据风险评分来选择抗血小板组合。

然而， 心血管危险因素和环境危险因素的已知种族差异都不能解释这种现象，高凝状态（炎症和血液凝固状态）的不同可能是重要的生物学因素。

在抗凝治疗上，东亚房颤患者应优选新型口服抗凝药，倾向于低剂量使用，但目前没有证据来指导如何调整至恰当的剂量。

与白种人相比，在东亚人中，除了氯吡格雷和依度沙班，大多数抗栓药物的药代动力学和药效动力学指标都升高。由于两类人群的缺血和出血风险阈值不同，抗栓药物的治疗范围可能也不同。

临床证据表明，东亚患者中HPR和LPR截断值均高于白种人。在相同的血小板反应性水平，东亚人群不容易出现血栓栓塞事件，但容易出血。

[2] 陈夏欢，刘梅林，秦名芳，等. 小剂量阿司匹林对老年人血小板聚集率的影响和短期安全性评估：一项多中心随机对照临床研究. 中国循环杂志, 2018, 33: 457-462. DOI：10.3969/j.issn.1000-3614.2018.05.009

专家组表示，与其他种族相比，东亚新冠肺炎患者的预后更好，可能一定程度上与其血栓炎症水平较低有关，这需要进一步验证。

2018年，经国家卫生健康委员会宣传司评选，“阜外说心脏”曾入选国家卫生健康委员会品牌活动推荐名单。

为了预防胃肠道出血，高出血风险患者可常规联用质子泵抑制剂，同时考虑根除幽门螺杆菌。

与氯吡格雷相比，急性冠脉综合征患者应用普拉格雷或替格瑞洛时，出血风险明显增加， 而在降低缺血事件发生风险方面获益有限。

冠脉介入治疗后双联抗血小板治疗期间，血小板反应性高（HPR）提示缺血风险高，血小板反应性低（LPR）示出血风险高。

抗凝：优选新型抗凝药，倾向低剂量

北京大学第一医院刘梅林等进行的研究显示，对于≥ 60 岁的老年人，服用阿司匹林肠溶缓释片50 mg/d也可明显抑制花生四烯酸诱导的血小板聚集率，短期安全性较好。

总体上，与华法林相比，房颤患者应用新型口服抗凝药时缺血事件发生风险相似，而大出血风险明显降低。因此，房颤患者应优选新型口服抗凝药。

[1] The East Asian Paradox: An Updated Position Statement on the Challenges to the Current Antithrombotic Strategy in Patients with Cardiovascular Disease. Thromb Haemost. 2020 Nov 10. doi: 10.1055/s-0040-1718729.

与白种人相比，东亚人群对氯吡格雷的反应相对较弱，65%的东亚人群为细胞色素P450 2C19 (CYP2C19)功能缺失基因携带者，而西方人群为30%。