桂枝加附子汤治疗腰骶部冷痛，兼论大剂白术通便运用

今天是我写日记的1546天。

女，59岁

主诉：腰骶部冷痛4天于2022年7月22日就诊。

现病史：4天前出现腰骶部冷痛，怕冷，无口干、口苦，大便干，2-3天一次，未诊治，现为求中医治疗，故来诊。

刻诊：腰骶部冷痛，怕冷，肩背部冷汗，饮食可，大便干，2-3天一次，舌淡润，苔白腻，脉沉弦细。

蒸附片15g先煮1小时，桂枝45g，白芍45g，炙甘草30g，大枣15g，白术 30g，狗脊 30g，盐杜仲 30g，炙淫羊藿30g，菟丝子 30g，沙苑子 30g，干姜 15g，中药3付，每天一剂，水煎，口服

07.26上症，腰部冷痛好转，怕冷症状不明显，大便正常，汗出减轻，舌淡润，苔白腻，脉沉细。

蒸附片20g先煮1小时，桂枝45g，白芍45g，炙甘草30g，大枣15g，白术30g，狗脊30g，盐杜仲30g，炙淫羊藿30g，菟丝子30g，沙苑子 30g，干姜15g，中药3付，每天一剂，水煎，口服

07.30上症，腰部冷痛好转，怕冷症状不明显，大便正常，汗出减轻，舌淡润，苔白腻，脉沉细。

守原方3剂。

08.06上症已。

按语:患者主要以腰骶部冷痛为主症，穿的衣服比较多，怕冷，肩背部冷汗，舌淡润，苔白腻，考虑的是少阴太阴合病。

选用了四逆汤，桂枝加附子汤，加白术。

这里需要注意的是便干辨证，便干，2-3天一次，首辨阴阳，患者从整体症状来看，便干不是阳明引起的，而是太阴，所以重用了白术，从后面的大便恢复正常，也说明辨证是正确的。

迟脉沉细，腰冷痛，考虑有肾阳虚弱，加入了有平补肾阳温督脉的，狗脊，盐杜仲，炙淫羊藿，菟丝子 沙苑子，我比较喜欢用的几个补肾药，不是特别的温燥。

另外附子的用量也是要注意，不用一下太大剂量，缓慢增加，该大则大，该小则小。

本案还有个特点重用了桂枝汤，还是考虑有表证不解，加了附子，从表阴证来论治。

复习文案:

应用生白术通便渊源

最早运用生白术通便的医家当属张仲景，如《伤寒论》第174条云：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之”，且白术用量为四两，为《伤寒论》含有白术的十首方剂中最大用量，根据张仲景的“观其脉证，知犯何逆，随证治之”原则，这充分体现了白术具有通便作用。

那么，这里所用的白术是否为现代的生白术?

据有关医籍记载，白术炮制的使用，约从唐宋开始，故原方白术未注明用法，当属生用无疑。

此后医家鲜有运用或文献记载，1978年北京名老中医魏龙骧的《白术通便秘》一文在《新医药学杂志》刊登后，才引起众医重视，效仿运用。

其后又有临床运用经验陆续报道，如国医大师王绵之及曹志群等教授运用白术调肠通便皆得心应手，效如桴鼓。

作用机理探析

历代医家对生白术的认识：生白术，苦甘温，功以燥湿利水见长，怎么又具良好的通便功能呢?

历代医家有如下认识，可供现代医者参考。

《本草求真》谓之：“既能燥湿实脾，复能缓脾生津。且性最温，服之能以健脾消谷，为脾脏补气第一药也。”

《医学启源》载白术：“除湿益燥，和中益气”，“和胃、生津液”。

陈修园的《神农本草经续》谓：“白术之功在燥，而其所以妙处在于多脂。”

《本草正义》记载其“能振动脾阳，而又疏通经络，然又最富脂膏，虽苦温能燥，而亦滋津液，且以气胜者流行迅利，本能致津液通气也”。

《本草崇原》亦谓：“白术气味甘温，质多脂液，乃调和脾土之药也……白术作煎饵，则燥而能润，温而能和，此先圣教人之苦心，学者所当体会也。”

《本草通玄》则云：“补脾胃之药，更无出其右者，土旺则清气若升，而精微上逢；浊气苦降，而糟粕下输。”

《本经逢原》亦认为“白术甘温味厚，阳中之阴，可升可降，入脾、胃二经……补脾胃药以之为君，脾土旺则清气升而精微上，浊气降而糟粕输”。

由上不难看出生白术既健脾益气、升清降浊、滋生津液、不通便而便自通，又质润多脂，无伤阴之弊，故为通便之良药。

生白术通便的药证及用量

生白术具有通便作用，并非适合一切便秘之症，根据生白术的性味、功效特点，认为其只适应气虚便秘或脾虚湿阻、腑气不通之便秘。

关于生白术通便时剂量问题，现大多趋于重用，如魏龙骧老中医的经验是少则一二两，重则四五两。《百味草药妙方》及《常见中药效验新用》皆载生白术通便时的量为30～60g。

我常用30g-120g，小孩便秘效果也很好，我常用18g-45g。

总之，运用白术通便，一要生用，二要重用，三要辨证而用，四要对部分顽固性便秘“对症”试用。

一封读者来信，简述老年性便秘的治疗

林佳明，副主任医师，蜗居钦州小城。

我与利城老师出版了一本案例集，有很多的瑕疵，也算是给自己学习经方5年一个交代及总结。

从事六经经方辨证传承工作，目前与利城老师已经开展了13期初级经方传承班。

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擅长运用纯中医药治疗中风、眩晕、不寐、郁病、头痛、消渴、咳嗽、发热、哮病、喘证、胃痛、胃胀、月经不调、痛经、不孕及肿瘤术后、眩晕头痛以及颤震、咳嗽、喘证、胸痹、不明原因发热等疑难病症。形成了经方六经辨证，注重兴阳、温阳、扶阳学术思想运用。

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