冠脉钙化预测心血管风险最佳（美国国家脂质协会科学声明）

转载：请标明“中国循环杂志”很多疑难复杂病例,一个医生一生也只能见到一次

冠脉钙化评分检查是一种快速、具有费用效益、高度可重复的心脏CT扫描，不需要对比剂、静脉穿刺和特殊的准备。 12月11日，美国国家脂质协会发布科学声明，就如何用冠脉钙化评分来指导动脉粥样硬化性心血管病（以下简称心血管病）一级预防，提出了建议。 1、冠脉钙化评分绝对值是预测5年或10年心血管病绝对发生风险的最佳指标，通常也是用来制定药物治疗策略的最佳指标。 2、基于MESA研究的冠脉钙化评分百分位数是预测心血管病相对发生风险的最佳指标，反映一生中心血管风险变化轨迹，应该用来评估一生从药物治疗中的获益。 3、冠脉钙化评分用来指导以下人群的心血管病一级预防是合理的： （1）无症状、40~75岁、低密度脂蛋白胆固醇水平为70~189 mg/dl、中等心血管风险（10年心血管病发生风险为7.5%~19.9%）或处于临界心血管风险（10年心血管病发生风险5.0%~7.4%）且根据风险不能决定是否需要他汀治疗的人群。 （2）年龄≥40岁、低密度脂蛋白胆固醇水平为70~189 mg/dl、心血管风险低（10年心血管病发生风险<5%）、有早发冠心病家族史的人群。 （3）40~75岁、低密度脂蛋白胆固醇水平为70~189 mg/dl，且无糖尿病、吸烟、早发心血管病家族史的人群，如冠脉钙化评分为0分，可延迟启动他汀治疗。 4、冠脉钙化评分用来指导以下人群进行心血管病一级预防可能有获益： （1）可选择性地用来对40岁以下、有多个主要心血管病危险因素或有强烈的早发心血管病家族史的人群进行危险分层，如果确定存在冠脉钙化（>0分），建议加强生活方式干预，必要时启动他汀治疗； （2）在76~80岁、低密度脂蛋白胆固醇水平70~189 mg/dl、不能确定是否需要他汀治疗的人群中，冠脉钙化评分可选择性地用来重新界定心血管风险，帮助制定他汀治疗决策。如冠脉钙化评分=0分，无需他汀治疗。 5、不建议冠脉钙化评分更广泛地用于一般人群，比如估算10年心血管病风险<5%或≥20%的人群，或者临床已诊断心血管病的患者。 6、糖尿病患者中冠脉钙化评分的应用： （1）在40~75岁、有2型糖尿病、决定启动他汀治疗的人群中，如冠脉钙化评分>100分，建议选择高强度他汀治疗。 （2）40~75岁、有2型糖尿病、低密度脂蛋白胆固醇水平为70~189 mg/dl的人群，无论冠脉钙化评分如何，应该接受中高强度他汀治疗。 （3）30~39岁、糖尿病病史长（1型糖尿病≥20年，2型糖尿病≥10年）、有危险因素或微血管病变的人群，冠脉钙化评分可能有助于进行心血管病风险分层和制定他汀治疗决策。 （4）对于年龄>75岁、有2型糖尿病、不能确定是否用他汀进行心血管病一级预防的人群，冠脉钙化评分检查有助于制定他汀治疗决策。 7、冠脉钙化评分0分，是未来发生心血管事件和死亡的极强烈的阴性预测因子，即风险极低，不建议他汀治疗。 8、冠脉钙化评分>100分，提示未来10年累积心血管事件发生风险可能>7.5%，支持启动他汀治疗。 9、冠脉钙化评分≥300分，提示未来10年累积心血管事件发生风险可能>15%，此时将低密度脂蛋白降到较低水平有益，应考虑用高强度他汀。 10、冠脉钙化评分≥1000分，提示需要积极强化降低低密度脂蛋白胆固醇水平（必要时，低密度脂蛋白胆固醇水平应降低 ≥50%，最佳目标<70 mg/dl），同时应采取其他可降低心血管风险的策略。 11、对于无临床症状的人群，即便有明显的左主干钙化、多支冠脉血管受累或冠脉钙化评分较高，目前没有证据支持进行负荷试验或有创冠脉造影检查。 12、冠脉钙化评分检查如发现患者有1个或多个肺部结节，需要随访复查。 13、其他胸部CT检查如果偶然发现有中重度冠脉钙化，无需专门再做冠脉钙化影像学检查，可直接启动他汀治疗。如果只是轻度冠脉钙化，专门再做冠脉钙化评分检查可能是合理的。 14、冠脉钙化评分复查： （1）在冠脉钙化评分0分的人中，如10年心血管风险<5%，5~7年后复查；如10年心血管风险为5%~19.9%，3~5年后复查；如10年心血管风险≥20%或有糖尿病，3年后复查。 （2）冠脉钙化评分1~99分，3~5年后复查可能是合理的。 （3）冠脉钙化评分如≥100分且低密度脂蛋白胆固醇水平 ≥70 mg/dl，3年后复查可能是合理的。 15、对于冠脉钙化评分>100分的人群，只要没有出血相关的禁忌证，每天服用81 mg阿司匹林是合理的。 该科学声明指出，在做冠脉钙化评分检查时，射线辐射量仅约为1 mSv，这是美国每年地表射线辐射量的1/3~1/2。 冠脉钙化评分检查应该报告患者的总评分及每条冠脉的评分。另外，应提供不同年龄、性别、民族/种族的冠脉钙化评分百分位数值。 来源：The National Lipid Association Scientific Statement on Coronary Artery Calcium Scoring to Guide Preventive Strategies for ASCVD Risk Reduction. J Clin Lipidol, 2020 Dec 11