(疑难病例讨论,冠脉介入后5次阿斯发作的51岁男士)
心室停搏是否为药物所致?
(1)心动过缓事件风险较高患者使用替格瑞洛临床经验有限,需谨慎;
停服替格瑞洛片并换氯吡格雷150 mg每日1次后患者病情稳定,未再出现阿斯发作、头晕、晕厥等症状。
急诊行临时心脏起搏器植入术并复查冠状动脉造影提示:冠状动脉原左前降支支架通畅。
(3)替格瑞洛引发的心室停搏常可自行缓解,通常无需特殊处理,但应密切关注。
患者男性,51岁,“突发胸痛1 h”即入院就诊,3小时内接受了冠脉介入手术,4小时内恢复血流,但却在30小时后突然出现四肢抽搐、意识不清。
病程中患者从未使用 β 受体阻滞剂、洋地黄、胺碘酮等可能引起心动过缓或房室阻滞的药物,袁吉祥等最终把注意力集中到替格瑞洛。
图1 患者心电事件记录
患者入院后,综合心电图、病史等,考虑“急性ST段抬高型前壁心肌梗死”,遂给予“替格瑞洛180 mg 阿司匹林300 mg”口服后,行冠脉造影和介入治疗。
替格瑞洛可抑制红细胞摄取腺苷,从而增加血浆中腺苷浓度,并呈浓度依赖性。腺苷作用于窦房结,可引起窦性心动过缓、窦性停搏,作用于房室结,可导致房室阻滞、心室停搏。
宁夏西北民族大学第一附属医院袁吉祥等遇到这样一例蹊跷的患者。
转载:请标明“中国循环杂志”
冠状动脉造影证实了罪犯血管为左前降支,右冠状动脉和回旋支均未见明显狭窄。
此外,患者在冠脉介入后,超声心动图示:室壁节段性运动异常,左心室舒张功能减退,室间隔肥厚,左心室射血分数57%,左心室舒张末期内径47.6 mm。
这位患者心室停搏反复发作,持续时间最长达50秒,虽然植入了临时心脏起搏器,但是停用替格瑞洛后未再出现房室阻滞及心室停搏。
不过,窦房结动脉和房室结动脉均起源自右冠状动脉或者回旋支,左前降支的闭塞不可能影响窦房结和房室结,所以急性前壁心肌梗死导致高度房室阻滞合并心室停搏不成立。
来源:袁吉祥,张保和,刘玮,等. 替格瑞洛致高度房室阻滞合并心室停搏一例. 中国循环杂志, 2019, 35:1025-1027.
心电事件记录示高度房室阻滞合并心室停搏,持续 20 秒后转复为窦性心律,此后1小时共5次阿斯发作,给予胸外心脏按压后意识恢复,最长的心室停搏为50秒。
(2)尚无证据显示替格瑞洛不能与引起心动过缓的药物联用;
其中可能是因为,替格瑞洛独有的“类腺苷”效应是心动过缓和呼吸困难的主要原因。
为什么会如此?难道是心梗所致?
替格瑞洛临床应用中国专家共识建议指出:
经查,近年来有多例关于使用替格瑞洛引起的心动过缓、房室阻滞等不良反应的报道。
图2 患者冠状动脉造影
难道是支架内血栓形成所致?
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