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2021年(我国实施132万例PCI,20万例射频消融,中国心血管病医疗质量概述)

杨进刚阜外杨进刚阜外2023-10-04 09:56:400

房颤患者HAS-BLED出血风险评估率仅为53.4%,仍有较大提升空间。

(3) 医疗结果质量区域间异质性依然突出,不同地区间风险标化的院内死亡率、院内死亡或非医嘱离院率异质性依然显著;

体外生命支持

2021年先天性心脏病介入治疗成功率为98.5%,与2020年总成功率(98.7%)基本持平。

(2) 国家单病种质量管理与控制平台中1261家三级医院和668家二级医院约46万例患者。

82.3%的患者接受了至少1支动脉桥,7.3%的患者CABG采用多支动脉桥,3.3%的患者CABG为全动脉化CABG。

但是地区间医疗资源水平仍有较大差异,心外科、血管外科尤为突出;区域之间、机构之间医疗质量不平衡,心血管病主要诊疗技术的应用基本遵循“二八定律”,即20%的大医院开展了80%的手术,较大规模医院和基层医院的疾病救治能力差距悬殊。

搭桥手术:64.8%非体外循环搭桥

例数不少于6例的中心共完成5131例,总医嘱离院率为42.5%;ECMO例数少于6例的中心共完成766例,总医嘱离院率为34.5%。

心力衰竭诊疗过程指标分析数据来源于国家单病种质量管理与控制平台,包括主要诊断或其他诊断包含“心力衰竭”的住院患者。最终纳入分析的医院455家,共140290例患者。各项过程指标情况见表6。

心血管病内科治疗的住院患者跨省异地就医占3.8%,较2019年(4.7%)和2020年(4.0%)有轻微下降。

2016~2020年,我国瓣膜成形技术使用率明显上升(2016年:20.2%;2020年:32.9%),二尖瓣置换术使用生物瓣的比例也从2016年的22.1%上升至2021年的36.2%。

我国心血管病医疗质量控制与改进工作任重道远。下一步,在国家卫生健康行政主管部门的主导和指引下,我们应当将工作重心放在以下三个方面:

HQMS中单纯CABG共47536例,住院期间死亡率、院内死亡或非医嘱离院率分别为1.35%和2.77%,与美国STS数据库报告的术后死亡率(2.3%)相近。

628家医院实施6.1万例瓣膜手术;

593家医院共实施5.2万例冠脉搭桥手术(CABG);

器械植入患者整体住院期间严重并发症为0.7%。在三级医院和二级医院分别为0.7%和1.2%。最常见的严重并发症为导线脱位行导线调整手术。

埋藏式心律转复除颤器(ICD)植入适应证中,一级预防2618例(40%),二级预防3929例(60%),一级预防的比例较2020年(52.9%)有所降低。

根据CCSR的数据统计,我国单纯CABG、瓣膜手术输血率较2016年明显下降,其中瓣膜手术输血率已下降至40%上下,与欧美等发达国家相近。

2021年发病12 h内再灌注治疗率为83.4%,较2020年(72.1%)明显提高,但仍低于美国,与英国、德国、瑞典水平基本相当。

2021年,9种技术跨省异地就医比例差异较大,跨省异地就医比例前3的技术为搭桥、先心病介入、主动脉开放手术。

心脏瓣膜病介入治疗结果质控指标数据来源于国家心血管病质控信息平台,共纳入535家医院,631例患者。

HQMS纳入主要诊断为心血管疾病接受内科治疗的住院患者中,三级医院12001532例(62.4%),二级医院7245519例(37.6%)。

医疗资源配置:近60%有导管室,70%有冠脉CT

1138家医院实施7.8万例先天性心脏病介入治疗;

2021年主动脉开放手术的代表性术式患者,总体医嘱离院率为84.7%,院内死亡率为4.9%,非医嘱离院率6.2%。

另外,护理人力资源仍有较大提升空间,床护比低于《全国护理事业发展规划(2021~2025年)》发展目标,护患比更低于美国同期水平,护理结构有待进一步优化。

二八定律

先天性心脏病介入治疗结果质控指标数据来源于国家心血管病质控信息平台,共纳入535家医院,40261例患者。

单纯主动脉瓣关闭不全(总例数:157例)并发症例数最少,为13例(8.3%),其中植入“瓣中瓣”10例(6.4%)。

心梗12 h内再灌注率明显提升

针对4种主动脉重点术式,不同年手术量规模医院的医疗结局存在显著差异,院内死亡率、院内死亡或非医嘱离院率这两大不良结局指标,都有随年手术量规模增长而下降的趋势(图3)。

心血管内科住院患者中,常见的主要诊断包括冠心病(32.2%)、高血压(7.8%)、心力衰竭(7.2%)、心律失常(3.6%)和肺血管病(1.3%)。

2495家(58.5%)配备有导管室,3020家(70.9%)配备有冠脉CT,888家(20.8%)能够开展心脏磁共振成像检查,483家(11.3%)能够开展放射性核素心肌灌注显像检查。

流入流出比例较高省(自治区、直辖市)相对集中,流入最高的省(自治区、直辖市)为北京、上海、江苏、天津,流出最高的省(自治区、直辖市)为河北、安徽、内蒙古、江苏(表2)。

心血管病区住院患者2期及以上院内压力性损伤发生率从2019年(0.04%)、2020年(0.05%)到2021年(0.03%)无明显变化。

(1) 心血管病诊疗规模持续扩大,新技术推广迅速;

(2)持续完善心血管病医疗质量控制体系。推进省级、地市级心血管病医疗质量控制中心建设,并向基层延伸,强化医疗机构主体责任,逐步覆盖基层医疗机构、社会办医、互联网医院、新兴业态等全行业,减少质控工作盲区,完善与卫生健康行政部门、质控组织及医疗机构的纵向联络机制。

本部分数据来源于CNDNQ。共有426家医院填报,其中三级医院281家(66.0%),二级医院145家(34.0%)。

(3)加强医疗质量监测与分析反馈。完善各类医疗质量管理与控制信息化平台建设,扩大数据覆盖范围,充分利用多源质控数据,通过量化、动态的数据分析反馈提高质量管理的精细化水平,规范诊疗行为,优化诊疗流程。在新技术不断进步的同时,持续改进医疗质量和医疗安全,提升医疗服务同质化程度,切实增强患者就医获得感。

1678家医院共进行20.2万例导管消融;

HQMS共接受心血管外科治疗的住院患者338421例,其中,三级医院333138例(98.4%),二级医院5283例(1.6%)。

其中跨省异地就医流入患者最多的为北京、上海和江苏,占全国的36.3%;流出最多的为河北、安徽和内蒙古,占全国的30.2%。

河北、安徽、内蒙古跨省就医比例最高

(4) 国家心血管病质控信息平台中结构性心脏病介入治疗和心律失常介入治疗住院患者数据,以及中国心血管外科注册登记系统(CCSR)、中国心血管影像技术应用现状调查、护理质量数据平台(CNDNQl)等数据。

2021年主动脉腔内手术患者中,总体医嘱离院率为93.8%,院内死亡率为1.3%,非医嘱离院率2.6%,院内死亡率较2018~2020年略有下降。

(2) 医疗过程质量改进初见成效,诊疗日趋规范,单纯冠状动脉旁路移植术(CABG)动脉桥选择、围术期输血控制指标持续改善;

随着输血质量评价指标开展培训、建立共识,进行输血质控工作的开展,我国心血管外科输血率持续下降。

心血管病区住院患者4类置管患者非计划拔管率从2019年(0.41‰)、2020年(0.52‰)到2021年(0.53‰)逐年升高。

可及性提升,护理人力资源有仍提升,精细化管理较为薄弱

心血管疾病全链条全程的精细化管理还较为薄弱,新技术的迅速发展与推广应用对医疗质量监管提出了新的要求和挑战。

本部分数据来源于HQMS上报的5351家医院患者住院信息。

在提供器械治疗围术期抗菌药物使用情况的353家三级医院和116家二级医院中,90%的患者在器械植入术前0.5~2.0 h预防性使用抗菌药物。达到100%的医院有419家(89.3%)。

585家医院实施6千例左右的体外膜氧合(ECMO);

540家医院实施2.0万例主动脉开放手术;

阵发性室上性心动过速消融治疗的即刻成功率97.3%。成功率为100%的医院有313家(68.3%)。

CCSR数据中,7.0%的患者接受了非正中切口的主动脉瓣手术。从2016~2021年,微创技术使用率呈现稳步增长的态势,在2021年,有11.3%的主动脉瓣手术采用了微创切口技术。

其中跨省异地就医流入患者最多的为北京、上海和江苏,占全国的73.9%;流出最多的为河北、安徽和江苏,占全国的37.7%。

瓣膜病介入治疗

上述9种心血管病治疗技术的应用情况基本符合“二八定律”,即约20%的大医院实施了约80%的治疗。例如,在开展瓣膜手术的医院中,年手术100例以上的128家(20.4%)医院,实施了49582例(80.9%)手术(图1)。

心血管病区住院患者导管相关感染发生率从2019年(1.62‰)、2020年(0.86‰)到2021年(0.78‰)逐年降低。

起搏器植入适应证的分类中,起搏器植入手术的主要的适应证包括病态窦房结综合征52135例(52.5%),传导阻滞44191例(44.5%),起搏器植入比例近年来保持稳定。

2021年国家单病种质量管理与控制平台上报房颤病例的医院共1655家,三级医院占64.2%,上报房颤住院患者113455例,其中1063家三级医院上报103121例(90.9%),576家二级医院上报10005(8.8%)例。

313家(5.8%)能开展以上9种技术。

心房颤动:99.5%评估栓塞风险

医疗技术能力与质量水平双提升,但区域配置不均衡

房颤患者出院抗凝药物处方率三级医院明显优于二级医院。各项过程指标情况见表7。

2021年单纯CABG的主要并发症发生率较前降低,其中术后卒中发生率0.39%,非计划二次手术率1.27%,低于同期美国STS报告水平。

主动脉介入治疗和主动脉开放手术开展的医院数量和手术量连续5年呈上升趋势。2021年开展9种心血管病治疗技术的医院分布及患者例数情况见表1。

(3) 医疗质量控制数据收集系统(NCIS)中1623家三级医院和2639家二级医院心内科、心外科、血管外科的医疗资源数据。

心律失常介入治疗

来源

心力衰竭:八成患者出院时应用β阻滞

HQMS平台在2021年共录入单纯主动脉瓣手术10096例,院内死亡率、院内死亡或非医嘱离院率分别为0.85%和2.02%。

(1) 医院质量监测系统(HQMS)的2042家三级医院和3309家二级医院约1959万例患者。

(4) 跨省异地就医比例保持稳定,外科更为突出,流入流出省(自治区、直辖市)相对集中,异地就医的院内结局总体优于本地就医。

二尖瓣手术:瓣膜成形技术使用率上升

(1)坚持推进以目标为导向的质量改进工作。多级联动、多方协同,从全流程、全周期管理的角度出发,以年度质量改进目标为工作重点,针对当下心血管诊疗质量安全的薄弱环节和关键点,开展医疗质量安全系统改进工作,研究完善质量改进策略,提出切实有效的质量改进策略。

1282家医院实施4.3万例主动脉介入治疗;

整合过程质控指标(包括入院24 h内利钠肽检测率、入院48 h内心功能评估率、利尿剂、出院ACEI/ARB/ARNI、出院β受体阻滞剂、出院醛固酮受体拮抗剂)获得的完全合理治疗率为21.8%,较2020年(20.5%)有所提升。

心血管外科治疗的住院患者跨省异地就医占15.0%,较2019年(16.9%)和2020年(15.1%)略有下降。

房颤患者血栓栓塞风险评估率和HAS-BLED出血风险评估率在三级医院和二级医院中基本无差异。

报告指出,中国特色医疗卫生服务体系不断健全,医疗技术能力与质量水平实现双提升,但供给侧优质医疗资源总量不足,区域配置不均衡,基层能力薄弱等问题仍然突出,体现在:

三级医院完全合理治疗率(21.4%),二级医院(24.6%),较2020年三级医院(20.6%)、二级医院(20.0%)均有所提升。

358家三级医院和100家二级医院提供了35916例阵发性室上性心动过速导管消融情况的数据。

2021年实施132万例PCI,20万例射频消融

CT辐射剂量为7.4 mSv,2021年调研结果显示CT辐射剂量较2020年调研数据(7.9 mSv)略有降低。

2348家医院共进行11.1万例永久起搏器植入;

载: 请标明“中国循环杂志”订阅点击:

接受心血管外科治疗的住院患者中,常见的主要手术包括先心病介入治疗(19.3%)、瓣膜外科手术(23.1%)、搭桥58701例(17.3%)、先心外科手术(12.7%)、主动脉介入治疗(12.6%)。

近期,国家心血管病医疗质量控制中心发布了2022年中国心血管病医疗质量概述,分析了2021年我国二级及以上医院(不包括军队医院)的心血管病相关住院患者的情况。

主动脉瓣手术:11.3%采用了微创切口技术

主动脉根部置换术(Bentall手术)院内死亡或非医嘱离院率从4.4%降至2.5%;全弓置换术院内死亡或非医嘱离院率从11.2%升至14.6%。

基于HQMS数据,2017~2020年ECMO辅助例数逐年快速增长,由2017年的1282例增长至2020年的5318例,2021年为5897例。

同时,严重并发症发生率约0.17%,包括二度Ⅱ型、高度和三度房室阻滞24例(0.07%),心脏压塞33例(0.09%),死亡4例(0.01%)。

围术期血制品使用率降低

对比2020年数据,图像质量情况有所提高,2021年图像质量的优秀率较2020年提高了1.0%,失败率较前降低2.6%。

通过患者年龄、性别等人口学特征以及合并症等临床特征,在2021年手术例数超过20例的医院中,建立医院水平风险调整的院内死亡率,医院间差异依然非常明显。

过程指标分析提示,2021年房颤患者血栓栓塞风险评估率为99.5%,出院抗凝药物处方率为80.9%,处于较高水平。

2021年4种主动脉重点术式的院内死亡率、院内死亡或非医嘱离院率均存在地区差异,尤其主动脉开放手术更为明显。

心血管护理: 导管相关感染发生率逐年降低

数据主要来源

心血管病区住院患者跌倒发生率从2019年(0.10‰)、2020年(0.12‰)到2021年(0.10‰)无明显变化。

2021年CCSR显示,单纯CABG至少1种血制品的使用率为44.6%,近3年各类血制品的使用率稳步下降,但略高于美国STS同期水平(42%)。

报告指出,现阶段我国心血管内科资源在不同地区间具有较好的可及性,经导管主动脉瓣置换术(TAVR)、主动脉介入治疗、Bentall手术等新技术发展迅猛,具备手术能力的医院数量和手术规模正在稳步上升,心血管病跨省异地就医总体呈下降趋势。

2021年在心脏瓣膜病各病种中,并发症发生例数最多的是单纯主动脉瓣狭窄(总例数:265例),共有20例并发症(7.5%),其中安装永久起搏器17例(6.4%)。

腹主动脉腔内修复术(EVAR)院内死亡率从1.7%降至1.3%,院内死亡或非医嘱离院率从3.7%升至3.9%。

2016~2020年,动脉桥的使用情况稳步上升,但与欧美国家仍有明显差距,同年美国胸外科医师协会(STS)据库中,至少1支乳内动脉桥的使用率超过99%。

坚持推进以目标为导向的质量改进工作

HQMS数据显示,2021年单纯二尖瓣手术19972例,院内死亡率、院内死亡或非医嘱离院率分别为0.98%、2.35%,与美国STS数据库报告的死亡率(2.9%)接近。

2017~2021年,胸主动脉腔内修复术(TEVAR)院内死亡率从2.0%降至1.3%,院内死亡或非医嘱离院率从4.9%降至4.0%。

辐射剂量大于8 mSv的729例(44.7%),优于日本2013年的水平(11 mSv),但较德国2014年(2.511 mSv)和欧美亚多国2017年的调查结果(1.9~5.7 mSv)相比仍有一定差距。

阵发性房颤患者占比最高(43.5%),其次为持续性房颤(29.3%),平均年龄为69岁,女性占44.7%。

瓣膜外科手术、搭桥和先心外科手术居外科手术前三

先心病介入治疗:成功率为98.5%

1557例(95.5%)患者检查前行屏气练习,845例(51.8%)患者采用回顾性心电门控扫描模式,较2020年(67.2%)降低了15.4%;1069例(65.6%)患者无论身高体重均采用120 KV的管电压,较2020年(57.4%)有所上升。

术式选择:2021年CCSR显示,7.5%的单纯二尖瓣手术采用微创技术,且呈现稳步增长的态势,但仍明显低于美国STS同期水平(27.5%)。

2021年CCSR中共有4.2%的单纯CABG采用了微创技术,64.8%的患者采用了非体外循环CABG。

2021年,在纳入的4262家医院中,4125家(96.8%)设有心内科(开展了心内科诊疗项目),870家(20.4%)设有心外科,1120家(26.3%)设有血管外科,788家(18.5%)设有小儿心外科,2593家(60.8%)设有冠心病监护病房,1556家(36.5%)设有心力衰竭监护病房。

2016~2021年CCSR中单纯主动脉瓣手术主要并发症的发生率未见明显变化趋势,其中非计划二次手术发生率最高(2016年为2.64%,2021年为1.91%)。

2021年,国家单病种质量管理与控制平台共填报急性STEMI患者97149例,纳入分析72411例(发病48 h内的成人患者)。各项过程指标情况见表5。

自2013~2021年,治疗成功率总体呈现上升趋势。2021年院内并发症发生率最高的分别为:封堵器移位或脱落(0.05%)和残余分流(0.03%)。

血管外科:手术量多的医院预后有优势

主动脉狭窄合并关闭不全(总例数:209例),共有18例并发症(8.6%),安装永久起搏器和植入“瓣中瓣”例数最多(各6例),共12例(5.7%)。

冠心病、高血压和心衰是内科住院主要疾病

心血管影像

2016~2021年单纯二尖瓣手术术后心梗发生率略升高(2016年为0.03%,2021年为2.25%)。

心血管影像质控指标分析主要针对冠脉CT,调查医院196家,其中三级医院82家,二级医院114家。调查采用随机抽样的方法,每家医院分别收集2021年度10~30例影像数据资料,共收集病例1630例。

在这些技术中,PCI与CABG例数的比值约23:1,虽低于2020年(26:1),但仍远高于美国(2.2:1),提示可能存在的心血管外科搭桥治疗资源不足,或冠心病血运重建治疗指征选择不当的问题。

2021年,HQMS共有584家中心开展ECMO辅助治疗,开展例数最多的中心为165例,最少的为1例。

国家心血管病医疗质量控制中心, 国家心血管病专家委员会.2022 年中国心血管病医疗质量概述[J].中国循环杂志, 2023,38(5):482-495. DOI:DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2023.05.002. 【扫描二维码查看全文】

2021年发病12 h内到院90 min内进行直接PCI的比例为47.7%,较2020年(43.4%)明显提升,但仍远远低于美国水平。

房颤导管消融住院期间整体严重并发症发生率0.38%。三级医院和二级医院分别为0.37%和1.00%。

2021年,2761家医院共进行132.6万例经皮冠状动脉介入治疗(PCI)。

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