2018 ESC 晕厥诊断与处理指南临床实践指导（第六部分）：直立倾斜试验

6.直立倾斜试验

6.1直立倾斜试验方法

推荐采用以下方法：

患者试验前禁食2~4小时；

如无静脉置管倾斜前需平卧≥5分钟，如有静脉置管则需倾斜前平卧≥20分钟

倾斜角度为60°~70°

被动倾斜时间应≥20分钟，最长45分钟。

如被动倾斜试验阴性，可药物激发如舌下含服硝酸甘油或静脉用异丙肾上腺素。药物激发试验时间为15~20分钟；

如硝酸甘油激发，患者直立位时予固定剂量300~400 ug硝酸甘油舌下含服；

如异丙肾上腺素激发，滴速从1 ug/min逐渐增加至3 ug/min，使平均心率较基线升高20%~25%。

试验在意识丧失或试验流程结束时停止。

对倾斜台的一个特殊要求：回落时间需<15 s，因时间过长会延长心脏停搏时间。

倾斜试验是安全的。尚无在试验过程中的死亡报道。但曾有报道在缺血性心脏病患者中使用异丙肾上腺素时，极少数可引起危及生命的室性心律失常。使用硝酸甘油目前未见严重并发症。一些轻微的副作用较常见，包括异丙肾上腺素引起心悸，硝酸甘油引起头痛。在激发试验过程中或之后可诱发房颤，但多为自限性。使用异丙肾上腺素的禁忌证包括：缺血性心脏病，未控制的高血压，左室流出道梗阻和严重的主动脉瓣狭窄，对心律失常患者应慎用。

6.2 阳性反应分类

通常血管迷走反应一般在3分钟或小于3分钟即可导致意识丧失(LOC)。收缩压降低至<90 mmHg与晕厥先兆症状相关，降至<60 mmHg与晕厥相关。

实际上，几乎所有倾斜诱发的VVS病例中都存在前驱症状，晕厥通常在前驱症状1分钟后出现。在前驱症状期间，血压明显下降，常先于心率下降，至少在前驱症状早期阶段可能无心率下降。

图7显示了基于69项试验倾斜诱发的反射性晕厥中观察到的主要事件。在线视频1A和1B（见在线补充资料，视频1A和1B）显示与循环变化相关的临床现象（包括脑电图）。

通过视频监控评估心脏停搏和LOC之间的时间关系，表明三分之二的患者心脏停搏先于LOC 3~12秒，而其他患者的心脏停搏与LOC同时发生或紧随LOC之后。这一发现可能对起搏器治疗有实际意义。

图7 基于69项试验平均值，倾斜诱发的反射性晕厥中观察到的主要事件。显示的是平均动脉压（蓝线）和心率（红线）平均值。阴影区域表示平均值±1标准误。数据集中在临床确定的意识丧失发作（t=0）。临床意识丧失（灰线）表示意识丧失受试者人数随时间的变化。脑电图（橙线）表示有多少受试者脑电图随时间发生变化（缓慢或平坦）。纵轴上的mmHg表示血压，b.p.m. 代表心率，数字表示具体数值。BP=血压；b.p.m.=每分钟心率；EEG=脑电图；HR=心率；LOC=意识丧失；TLOC=短暂意识丧失。

6.3倾斜试验结果

在下图中，下面的图显示的是血压，两条曲线分别代表收缩压和舒张压，表示为mmHg。上面的图显示的是心率，表示为b.p.m，时间以分钟表示，轴刻度为5分钟。结果首先以示意图显示,接下来以示例显示。对示例的结果进行缩放，以确保BP、HR和时间的缩放在所有图中都是相同的。

6.3.1 正常的倾斜试验结果

倾斜后，血压没有变化或出现血压轻度增加<10%（图8）。在患者再次倾斜回落至平卧之前，心率增加<10%。

6.3.2 倾斜试验诱发的反射性晕厥类型

在直立倾斜后的不同时间，血压开始缓慢而轻微地下降几分钟（图9）。然后血压下降的速度增加，形成“凸”形曲线。在倾斜试验中，心率通常在晕厥前逐渐轻微增加，然后降低，提示心脏抑制。心率下降通常比血压下降晚。与血压一样，心率的下降速度逐渐增加。在单纯的血管抑制性晕厥患者心率也略有下降。平卧后，心率和血压又迅速上升。反射性晕厥不同于直立性低血压的主要特征是倾斜后存在潜伏期，然后血压和心率骤然下降。

图8 正常倾斜试验结果。BP=血压；b.p.m.=每分钟心率；HR=心率。

图9 倾斜诱导的反射性晕厥模式。BP=血压；b.p.m.=每分钟心率；HR=心率。

6.3.3 反射性晕厥示例1

注意，血压的缓慢和轻微下降发生在血压快速下降之前（图10）。在这个例子中，心率的减少是有限的。

6.3.4 反射性晕厥示例2

这例患者当血压开始下降时心率短暂增快，但这会使心率急剧下降，最终导致心脏停搏（图11）。

图10 倾斜诱发的反射性晕厥结果示例。BP=血压；b.p.m.=每分钟心跳次数；HR=心率。

图11 反射性晕厥示例。BP=血压；b.p.m.=每分钟心率；HR=心率。

6.3.5 反射性晕厥示例3

在某些病例，在血压加速下降导致晕厥之前，几乎看不到血压或心率有任何变化（图12）。这例患者的心率随着血压的降低而降低，导致心脏停搏（在下图的放大图像）。

6.3.6 典型的直立性低血压类型

在直立倾斜后血压马上开始下降，下降速率逐渐减慢，形成“凹”形曲线（图13）。血压可能会稳定在较低水平，或者在直立倾斜时持续下降。识别典型直立性低血压的收缩压下降的标准是呈一个矩形。

注意在前3分钟后，血压可能会大幅下降。如果心率调控功能正常，心率将增加以补偿血压的降低。如果心率调控严重受损，心率不会增加或仅轻度增加，而且通常心跳之间不会有太大变化。典型的直立性低血压的标志是倾斜后无血压潜伏期，呈（向上）凹形下降，如有心率变化，则表现为心率增快。

图12 反射性晕厥示例。BP=血压；b.p.m.=每分钟心率；ECG=心电图，导联II；HR=心率。

图13 典型直立性低血压模式。BP=血压；b.p.m.=每分钟心率；HR=心率。

6.3.7 典型直立性低血压的示例1

注意凹型的BP曲线和HR无显著增加：缺乏心率变异性表明心率调控受损（图14）。这份记录来自一个神经源性直立性低血压患者。仰卧时血压高，这在神经源性直立性低血压中很常见。

6.3.8 典型直立性低血压的示例2

这例神经源性直立性低血压患者仰卧时血压较高（图15），与前一例患者相反，心率仍可升高。

6.3.9 迟发性直立性低血压模式

迟发性直立性低血压的心率和血压下降的形状比典型直立性低血压变化更大，下降的速度也可能不同（图16）。心率的补偿程度也不相同。

6.3.10 迟发性直立性低血压示例

该例患者的血压在前3分钟轻度下降，但不符合经典的直立性低血压标准（图17），随后缓慢下降，最后出现类似反射性晕厥的反应。

图14 典型直立性低血压示例。BP=血压；b.p.m.=每分钟心率；HR=心率。

图15 典型直立性低血压示例。BP=血压；b.p.m.=每分钟心率；HR=心率。

图16 迟发性直立性低血压的模式。BP=血压；b.p.m.=每分钟心率；HR=心率。

图17 迟发性直立性低血压示例。BP=血压；b.p.m.=每分钟心率；HR=心率。

6.3.11 心因性假性晕厥类型

心因性假性晕厥（PPS）在直立倾斜后不定时发生。但也可能在直立倾斜后1或2分钟内发生（图18）。血压和心率没有下降，通常在晕厥发生前几分钟血压和心率都会上升，在晕厥期间达到峰值。

6.3.12 心因性假性晕厥示例

该患者的血压和心率在直立倾斜后约2分钟开始上升，约5分钟后发生了一个临床事件（图19）。该例事件发生后心率和血压的显著变化是由情绪低落所致。

6.3.13 体位性心动过速综合征类型

体位性心动过速综合征(POTS)的心率显示为一个矩形（图20）。只有排除直立性低血压的情况下才能诊断POTS。

6.3.14 体位性心动过速综合征示例

该例患者的血压和心率首先快速上升，随后在大约15分钟内仍然持续增加（图21）。没有直立性低血压。

6.3.15 反射性晕厥录像示例

见在线补充资料，视频1A和1B。

图18 心因性假性晕厥类型。BP=血压；b.p.m.=每分钟心率；HR=心率。

图19 心因性假性晕厥示例。BP=血压；b.p.m.=每分钟心率；HR=心率。

图20 体位性心动过速综合征类型。BP=血压；b.p.m.=每分钟心率；HR=心率。

图21 体位性心动过速综合征示例。BP=血压；b.p.m.=每分钟心率；HR=心率。

（夏光 邢燕译浦介麟 刘文玲审）

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