JACC两篇研究质疑心内膜炎指南：皮肤伤口处理也该预防性使用抗生素？

没有什么是百分之百安全的，不同的诊治性侵入性医疗操作之于感染性心内膜炎风险有多高？当前指南就预防性给予抗生素的建议是否够全面精确？

近日JACC上发表的两项研究对当前指南提出了质疑。

其中一项跨度14年的瑞典研究显示，几种心血管操作尤其是冠脉搭桥、皮肤或伤口处理、输血、透析、骨髓穿刺、内窥镜检查尤其是支气管镜检查与心内膜炎发病明显相关。

而当前指南（ESC2015）推荐：

皮肤及软组织侵入性操作不推荐预防性使用抗生素（Ⅲ，C）；

支气管镜、喉镜、经鼻插管、气管插管等呼吸道侵入性操作不推荐预防性使用抗生素（Ⅲ，C）；

“我们的研究提示，除了对某些风险较高的手术术前重新考虑应用预防性抗生素之外，还应该在这些侵入性医疗操作之前和进行期间，改善无菌操作措施，以尽可能降低感染性心内膜炎的发生风险。这些都非常重要。”研究者指出。

研究者强调，所有侵入性操作均预应用预防性抗生素是不太可能的解决方案，至少对那些易于实现和维持无菌性措施的操作而言，改进无菌措施以及具体操作程序更宜为解决之道。

这项瑞典全国性病例交叉研究共对1998-01-01至2011-12-31期间7013例感染性心内膜炎患者进行了分析。研究者比较了患者感染性心内膜炎发生前12周内非牙科侵入性医疗操作，和1年前对应的12周的情况。

此外，ESC2015指南就不预防性使用抗生素还推荐：

对二叶主动脉瓣、三尖瓣脱垂和钙化性主动脉瓣狭窄等任何形式非人工瓣膜疾病中危患者不推荐预防性使用抗生素。

仅应在处理牙龈、根尖周组织或穿透口腔黏膜时考虑预防性使用抗生素；

非感染区域的局部麻醉注射、浅龋治疗、拆线、X线检查、置入或调整口腔修复及正畸装置、乳牙脱落后、口腔黏膜及唇部创伤后，这些口腔操作均不推荐预防性使用抗生素（Ⅲ，C）；

胃镜、肠镜、膀胱镜、经阴道分娩、剖腹产、经食管心动超声描记术等均不推荐预防性使用抗生素（Ⅲ，C）。

而在另一项纳入31家医院3208例感染性心内膜炎患者的西班牙研究显示，二叶主动脉瓣和二尖瓣脱垂的感染性心内膜炎患者，与其他感染性心内膜炎往往表现出不同的微生物学特点，这些患者的感染更可能是牙齿疾病所致（表1）。

而且，二叶主动脉瓣和二尖瓣脱垂感染性心内膜炎患者病程更为激进，而且相关并发症发生率与其他高危感染性心内膜炎患者相似，心脏不良事件发生率也高于中低危患者。

表1 不同类别感染性心内膜炎患者心脏不良事件发生率以及可疑感染源的比较

该文作者认为，根据所观察到的间接数据，建议将二叶主动脉瓣和二尖瓣脱垂患者列为感染性心内膜炎高危患者，并考虑侵入性操作前预防性应用抗生素。

同期述评也对作者的观点表示同意，并指出这与当前指南所建议有所不同，相关学术组织应该就二叶主动脉瓣或伴有中重度二尖瓣反流的二尖瓣脱垂患者，在接受齿科诊治比如拔牙等操作时，是否预防性应用抗生素进行讨论。

另外述评专家也指出，当前对感染性心内膜炎的风险分类方法可能不够精确，即使是同一个诊断，也存在子范畴风险。

并提议，基于感染性心内膜炎风险因素、预防性使用抗生素风险以及感染性心内膜炎死亡风险，来构建是否预防性使用抗生素的评分系统。

目前ESC2015就预防性使用抗生素的推荐包括：

植入人工瓣膜或使用人工材料修补心脏瓣膜的患者（Ⅱa，C）；

有感染性心内膜炎病史的患者（Ⅱa，C）；

任何类型紫绀型先天性心脏病（Ⅱa，C）；

6个月内经外科或介入手段行假体植入，术后恢复且无残余漏的先心病患者；如因手术有残余分流、瓣膜返流则终生都要预防（Ⅱa，C）。其他的先天性心脏病或瓣膜病不推荐预防性使用抗生素（Ⅲ，C）；

具体预防性用药推荐，在牙科操作前30~60 min可口服或静推2 g的阿莫西林或氨苄西林（儿童根据50 mg/kg换算）。青霉素过敏，可用克林霉素600 mg代替（儿童20 mg/kg）。不推荐应用喹诺酮类和氨基糖甙类抗生素。

来源：

[1]Janszky I, et al. Invasive Procedures Associated With the Development of Infective Endocarditis. J Am Coll Cardiol, 2018, 71(24): 2744-2752.

[2] Zegri-ReirizI, et al. Infective Endocarditis in Patients With Bicuspid Aortic Valve or Mitral Valve Prolapse. J Am Coll Cardiol, 2018, 71(24):2731-2740.

[3] Steve Stiles. Infective Endocarditis Risk Still High After Invasive Procedures.Medscape. June 26, 2018.

[4] Habib G, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infectiveendocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine(EANM). Eur Heart J, 2015, 36(44):3075-3128.

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