(病例报告,衡水市哈励逊国际和平医院病例,上腹痛患者的背后)
就上述两例患者,都以上腹痛为主诉就诊,而自觉无胸闷、气短,但是存在低氧血症,而且低氧不能用X 线胸片发现的下肺斑片状阴影解释。
崔朝勃、高秀玲等总结:临床上遇到难以解释的腹痛患者,都应常规进行经皮指氧饱和度的监测,尤其是有肺栓塞高危因素的患者,遇到SPO2降低,不能用已知疾病解释的,要积极除外肺栓塞。
立即给予尿激酶140 万单位溶栓治疗。在溶栓后2 min,患者突然上腹痛加重,躁动不安,口唇明显发绀,呼吸急促,SPO275%(吸空气状态);立即给予无创呼吸机辅助呼吸,随之患者抽搐、意识丧失,呼吸、心跳停止,紧急气管插管、胸外心脏按压等,抢救2 h,患者仍无自主呼吸及心跳,临床死亡。
来源:高秀玲,张树钦,崔朝勃. 以上腹痛为主诉的肺栓塞二例.中国循环杂志, 2016, 31: 1193.
患者入院后发生口唇轻度发绀,呼吸急促,测血氧饱和度(SPO2)90%(吸空气状态),心电图示窦性心动过速,完全性右束支传导阻滞。
给予尿激酶120 万单位,静滴2 h 溶栓治疗。溶栓后1 h 患者腹痛明显好转,SPO2 97%(吸空气状态),继续低分子肝素、华法林序贯抗凝治疗,10 d 后好转出院。
46岁的她,主因“上腹痛1 d”入院。无发热、呕吐及腹泻,无进食生冷食物史,无胸闷、胸痛,无其他不适。既往“子宫内膜异位症”病史1 年余。无其他心肺疾病史。
28岁男性有胃癌病史,存在血液高凝状态,而46岁的女性有子宫内膜异位症病史,容易形成盆腔静脉血栓,这两例都存在肺栓塞的高危因素;两例经CTPA 证实有下肺栓塞及基底段梗死灶。考虑患者出现上腹痛是因为下肺梗死灶波及膈胸膜,引起疼痛。
崔朝勃、高秀玲等介绍说,以腹痛为首发表现的肺栓塞,发生率2.1%,此型多由微血栓、小血栓、大血栓联合阻塞肺循环,引起急性神经反射性腹痛、恶心、呕吐,同时多伴有肺动脉高压,查体无局限性腹部压痛及腹膜炎体征,误诊率高达70%~80%。
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进一步查CT 肺动脉造影(CTPA):两肺动脉主干及两下肺动脉分支血栓形成,两肺下叶基底段斑片影,考虑肺梗死。诊断中危肺栓塞明确。
进一步检查血浆D-二聚体6.7 mg/L;超声心动图示右心增大、肺动脉高压;CTPA CT 下肢静脉造影(CTV):两下肺动脉及主肺动脉多发血栓形成,可见下肺基底段梗死灶;右髂内静脉血栓。诊断:肺栓塞(中危),右髂内静脉血栓。
同样一种症状,往往背后有不同的病因。河北省衡水市哈励逊国际和平医院崔朝勃、高秀玲等遇到过这样两例一生一死患者。
崔朝勃、高秀玲等汲取上例患者的教训,女性患者一入院,经皮指血氧饱和度监测,测得SPO292%(吸空气状态),但患者并无胸闷、气短,查X 线胸片:右下肺可见斑片状阴影;心电图:窦性心动过速。
国内以腹痛为主诉就诊的7 篇报道共13例患者中,患者共同点为合并下肺基底段肺梗死的肺栓塞;曾被误诊为肺炎、腹膜炎、胆囊炎等。
查体:体温36.6℃,脉搏100 次/min,呼吸20 次/min,血压100/60 mmHg;口唇无发绀,听诊双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心率100 次/min,律齐,无杂音,腹软无压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未触及,双下肢无水肿。辅助检查,仅胃镜示浅表性胃炎,腹部超声、立体腹平片、实验室检查等均未见异常。
低氧血症原因尚不明确,床旁X 线胸片可见两下肺可见斑片状阴影;排除了大量胸腔积液、大片肺实变、气胸等情况,但是仍不能解释患者的低氧血症原因;急查床旁心脏超声示:右心明显增大,右心室内径32 mm,室壁不厚,肺动脉压64 mmHg;高度可疑肺栓塞。
28岁的他,主因“上腹剧烈疼痛2 h”入院。无呕吐,无发热,也无慢性心肺疾病史,无喘息及活动后胸闷。胃癌病史3年,2月前发现复发并发生腹腔转移。
中国疾控中心称,九成中国≥40岁居民为慢阻肺高危人群
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