【病例报告】衡水市哈励逊国际和平医院病例：上腹痛患者的背后

同样一种症状，往往背后有不同的病因。河北省衡水市哈励逊国际和平医院崔朝勃、高秀玲等遇到过这样两例一生一死患者。

28岁的他，主因“上腹剧烈疼痛2 h”入院。无呕吐，无发热，也无慢性心肺疾病史，无喘息及活动后胸闷。胃癌病史3年，2月前发现复发并发生腹腔转移。

患者入院后发生口唇轻度发绀，呼吸急促，测血氧饱和度（SPO2）90%（吸空气状态），心电图示窦性心动过速，完全性右束支传导阻滞。

低氧血症原因尚不明确，床旁X 线胸片可见两下肺可见斑片状阴影；排除了大量胸腔积液、大片肺实变、气胸等情况，但是仍不能解释患者的低氧血症原因；急查床旁心脏超声示：右心明显增大，右心室内径32 mm，室壁不厚，肺动脉压64 mmHg；高度可疑肺栓塞。

进一步查CT 肺动脉造影（CTPA）：两肺动脉主干及两下肺动脉分支血栓形成，两肺下叶基底段斑片影，考虑肺梗死。诊断中危肺栓塞明确。

立即给予尿激酶140 万单位溶栓治疗。在溶栓后2 min，患者突然上腹痛加重，躁动不安，口唇明显发绀，呼吸急促，SPO275%（吸空气状态）；立即给予无创呼吸机辅助呼吸，随之患者抽搐、意识丧失，呼吸、心跳停止，紧急气管插管、胸外心脏按压等，抢救2 h，患者仍无自主呼吸及心跳，临床死亡。

46岁的她，主因“上腹痛1 d”入院。无发热、呕吐及腹泻，无进食生冷食物史，无胸闷、胸痛，无其他不适。既往“子宫内膜异位症”病史1 年余。无其他心肺疾病史。

查体：体温36.6℃，脉搏100 次/min，呼吸20 次/min，血压100/60 mmHg；口唇无发绀，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率100 次/min，律齐，无杂音，腹软无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，双下肢无水肿。辅助检查，仅胃镜示浅表性胃炎，腹部超声、立体腹平片、实验室检查等均未见异常。

崔朝勃、高秀玲等汲取上例患者的教训，女性患者一入院，经皮指血氧饱和度监测，测得SPO292%（吸空气状态），但患者并无胸闷、气短，查X 线胸片：右下肺可见斑片状阴影；心电图：窦性心动过速。

进一步检查血浆D-二聚体6.7 mg/L；超声心动图示右心增大、肺动脉高压；CTPA CT 下肢静脉造影（CTV）：两下肺动脉及主肺动脉多发血栓形成，可见下肺基底段梗死灶；右髂内静脉血栓。诊断：肺栓塞（中危），右髂内静脉血栓。

给予尿激酶120 万单位，静滴2 h 溶栓治疗。溶栓后1 h 患者腹痛明显好转，SPO2 97%（吸空气状态），继续低分子肝素、华法林序贯抗凝治疗，10 d 后好转出院。

崔朝勃、高秀玲等介绍说，以腹痛为首发表现的肺栓塞，发生率2.1%，此型多由微血栓、小血栓、大血栓联合阻塞肺循环，引起急性神经反射性腹痛、恶心、呕吐，同时多伴有肺动脉高压，查体无局限性腹部压痛及腹膜炎体征，误诊率高达70%~80%。

国内以腹痛为主诉就诊的7 篇报道共13例患者中，患者共同点为合并下肺基底段肺梗死的肺栓塞；曾被误诊为肺炎、腹膜炎、胆囊炎等。

就上述两例患者，都以上腹痛为主诉就诊，而自觉无胸闷、气短，但是存在低氧血症，而且低氧不能用X 线胸片发现的下肺斑片状阴影解释。

28岁男性有胃癌病史，存在血液高凝状态，而46岁的女性有子宫内膜异位症病史，容易形成盆腔静脉血栓，这两例都存在肺栓塞的高危因素；两例经CTPA 证实有下肺栓塞及基底段梗死灶。考虑患者出现上腹痛是因为下肺梗死灶波及膈胸膜，引起疼痛。

崔朝勃、高秀玲等总结：临床上遇到难以解释的腹痛患者，都应常规进行经皮指氧饱和度的监测，尤其是有肺栓塞高危因素的患者，遇到SPO2降低，不能用已知疾病解释的，要积极除外肺栓塞。

来源：高秀玲，张树钦，崔朝勃. 以上腹痛为主诉的肺栓塞二例.中国循环杂志, 2016, 31: 1193.

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