华西医院黄德嘉等（肾功能不全冠心病患者心血管二级预防用药不足）

不过研究者也指出，严重肾功能不全时，应充分衡量获益与风险，而这本身也比较复杂，不同患者心血管病严重程度、心功能状态以及肾功能不全进展均有差异，有必要日后更深入地进行研究。

比如2012版改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）慢性肾病评估和管理指南就强调，伴有肾功能不全冠心病患者应用RASS抑制剂和β受体阻滞剂，而且在eGFR＜30 mL/min/1.73m2时，要求减少药量而非撤药。其2013版指南则强调了他汀的应用，并指出，对于≥50岁且eGFR＜60 mL/min/1.73m2的患者，若非透析或肾移植，推荐应用他汀或他汀联合依折麦布治疗。

“很多疑难复杂病例，一个医生一生也只能见到一次。”而《GAP-CCBC精彩病例荟萃2015》就是这样一本书。

研究者认为，肾功能不全的担心是上述药物不足的重要原因。他们指出，在无禁忌证的情况下，尤其是左心室射血分数降低的患者严格用药更可获益。而且相关指南也明确对这类患者用药进行了推荐。

转载：请标明“中国循环杂志”

但值得注意的是，已有大量研究表明，他汀、阿司匹林、氯吡格雷、β受体阻滞剂、ARB/ACEI等药物可显著降低冠心病患者死亡率。而在该研究也分析发现，不论冠心病患者肾功能如何，只要按医嘱服用这些二级预防药物就有助于显著降低全因死亡和心血管死亡风险。

“应该加强肾功能不全冠心病患者的心血管二级预防用药。”研究者强调。

四川大学华西医院黄德嘉、陈茂等进行的研究显示，肾功能不全的冠心病出院患者，应用有明确循证医学证据的心血管二级预防药物不理想，而且肾功能越差，应用比例越低。

该研究共入选在华西医院就诊的3002例冠心病患者，平均年龄64.5岁，20.5%为女性；平均eGFR为80.6 mL/min/1.73m2，其中507例患者eGFR＜60 mL/min/1.73m2。平均随访29.1个月时，275人死亡，其中有152人死于心血管病。

【一生可能只见一次的病例】

来源：Peng Y, Xia TL, Huang FY, et al. Influence of Renal Insufficiency on the Prescription of Evidence-Based Medicines in Patients With Coronary Artery Disease and Its Prognostic Significance: A Retrospective Cohort Study. Medicine(Baltimore), 2016, 95(6):e2740.

图1 不同肾功能水平冠心病患者应用已有明确循证医学证据心血管二级预防药物的比例

而同时研究者也发现，肾功能越差的冠心病患者，合并心血管危险因素比例越高，而且与估算肾小球滤过率（eGFR）≥60 mL/min/1.73m2者相比，eGFR在30~60mL/min/1.73m2和＜30 mL/min/1.73m2的患者，死亡率更高。