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阳后老觉得胸闷(该怎么办,BMJ指导性文件)

杨进刚阜外杨进刚阜外2023-10-03 16:32:190

体位性直立性心动过速综合征

· 精神状态改变

可以听到嘈杂的呼吸声和喘息声

文件指出,阳后胸闷很常见,原因有很多。胸闷可能是唯一表现,也可能伴有其他症状。需要排除血栓栓塞性疾病、间质性肺病和心衰。

呼出一氧化氮 (FeNO) 检测并查嗜酸性粒细胞计数

4 周后呼吸困难持续存在,且持续改善

此外,长新冠与免疫失调关系密切,提高机体免疫力也是重要措施,包括增加以有氧训练为主的运动、良好的营养支持(尤其衰弱、肥胖、营养不良和微量营养素缺乏者 )、评估睡眠状态和心理问题并进行针对性干预等。

对呼吸、压力或紧张感过度敏感,空气饥饿

· 呼吸困难伴有咯血

站立时心率持续增加30 bpm或>120 bpm,无低血压

心力衰竭

临床检查

身体活动史,可使用GP身体活动问卷 (GPPAQ)

主动脉瓣狭窄

心电图(需要时查肌钙蛋白和C反应蛋白)

· 病情迅速恶化

吸气末基底细爆裂音

多变的;可以正常。

长新冠患者经常描述自己感觉“紧张”,可能是自主神经功能障碍,也与胸闷有关。

· 心脏疾病迹象(例如,体重增加、颈静脉扩张、附加心音、不明原因杂音)

识别或排除严重疾病(由于新冠或其他疾病),例如心力衰竭、心律失常、冠状动脉疾病、肺栓塞、肺动脉高压、肺纤维化、心肌炎/心包炎、肺癌、胸腔积液、气胸或肺萎陷,喉部阻塞

脑利钠肽(BNP/NT-roBNP)

原因

持续或慢性胸闷的原因很复杂,有多种相互关联的因素。胸闷也会引发焦虑,焦虑则加剧胸闷。

颈静脉搏动加强,第三或第四心音,水肿

病史

· 持续性心动过速

中国新型冠状病毒感染相关心肌损伤、心肌炎和感染后状态管理专家共识指出,所有新冠住院患者、有心血管病史和有心血管症状的长新冠患者应进行心血管康复。

阳后胸闷机制尚不清楚,最后可能是持续的炎症,自身抗体反应、凝血变化和灌注不足可能参与其中。

考虑嗜酸性粒细胞性哮喘或病毒后喘息且肺活量测定正常的情况

表1 有关胸闷相关疾病的鉴别诊断

来源:

在长新冠患者通常是正常的

贫血、缺铁

右颈动脉区喷射性收缩期杂音

可能表明阻塞性(例如哮喘)或限制性(例如间质性)肺疾病

心力衰竭(考虑潜在的冠心病)

临床和实践经验表明,长新冠通常与呼吸模式异常(breathing pattern disorder),或称呼吸功能障碍(dysfunctional breathing)有关。

有助于临床评估的有用工具包括:呼吸自我评价问卷、呼吸模式评估工具、Nijmegen问卷等。

数天或数周内突然或进行性呼吸困难以及运动耐量恶化

一项为期6周的呼吸和健康计划在短期内改善了患者的生活质量和呼吸困难症状。临床经验表明,康复治疗可以改善症状,但未改善的症状应转诊至专科门诊。

如果患者体力活动少或超重,增加体力活动和减重可能会有益。

· 劳累时持续、进行性呼吸困难(进展到休息时)

长期感染并在其他症状的情况下调查呼吸困难。呼吸模式障碍可以单独发生或与多种症状同时发生

鉴别诊断

疲劳和劳累后症状加重会影响患者的体力。虽然缺乏随机试验,有些研究发现,太极拳和某些瑜伽等活动很有帮助,也可以养成有意识地放松颈的肌肉和全身肌肉,有意识地用鼻呼吸,呼吸时注意腹部活动。

新冠肺炎康复计划的早期结果显示可改善呼吸困难。专业呼吸康复师可实施治疗,由于情绪与呼吸密切相关,放松措施是有益的。呼吸训练应成为长新冠管理的一个重要措施。

近日,BMJ杂志上发表一份新冠感染后基层医疗胸闷的指导性文件。

长新冠患者往往存在多个器官及系统的问题,如长期卧床后废用性肌肉萎缩、肺部感染导致的有氧运动能力障碍、营养不良导致的能量代谢障碍,以及心血管、肌肉、骨关节等并发症。这些症状和功能障碍是普遍、长期存在的,康复应作为主要恢复策略,目标是缓解症状、改善身体功能和生活质量。

胸闷有多种方式,包括气短、压迫感、胸痛和烧灼感等。

胸闷也与焦虑有关

呼吸模式异常的特点包括过度呼吸(Excessive awareness of breathing)、空气渴求感(无法深呼吸,air hunger)、感觉呼吸无法自主控制(no longer automatic);胸部压迫感,运动或休息时上不来气;胸闷的形式和时间多变;

· 有明显吸烟史

呼吸自我评价问卷

呼吸困难、严重不适且病情恶化

呼吸模式障碍并非新冠感染所独有,据报道,8%的成年人和29%的哮喘患者出现呼吸模式异常。

并非所有新冠肺炎后持续呼吸困难的患者都需要看专科门诊。存在危险情况(见表1)的患者应转诊至专科门诊,如果呼吸困难是许多症状的一种,建议进行整体评估和管理。

间质性肺疾病或肺纤维化

慢阻肺恶化

肺活量测定和激发试验

表2 新冠后胸闷的检查项目

胸闷气短也可能因之前就存在呼吸系统疾病(如哮喘),也可能因体能失调、精神心理问题和肥胖等,或与长新冠自主神经功能障碍有关。

呼吸模式异常的特征

检查

多变的; 可以正常。广泛喘息、辅助肌使用、呼吸音减弱、奇脉

· 深静脉血栓形成征象

心律失常、心肌炎、心肌病

间歇性呼吸困难有家族史,或特应性病史、夜间模式、触发因素

患者健康问卷 9 (PHQ-9)、广泛性焦虑症 7 (GAD-7)

血氧饱和度(休息,并使用1分钟坐站试验)

多变的; 可以正常。广泛喘息、辅助肌使用、呼吸音减弱、奇脉

解决新冠肺炎(尤其见于急性新冠肺炎住院患者)

身体活动不足对胸闷的影响以及身体不适的潜在影响因素

如果上述检测结果均正常,诊断仍不明确,则可能需要进一步的有针对性的检测或转诊至长新冠专科门诊。

血红蛋白

发烧、湿啰音、支气管呼吸

说话时呼吸困难、失声

· 不明原因缺氧或劳力性氧饱和度降低

多变的; 可能有很少或没有异常发现

典型的过度换气症状包括头晕、视物模糊、四肢麻木、焦虑;其他症状包括浮肿、颈肩部肌肉僵硬、头痛。

无法解释的静息缺氧或劳力性饱和度下降需要进一步检查

· 不稳定性心律失常

· 低血压

根据临床表现,初步检查应包括脉搏血氧、血生化、心电图、胸片和肺活量。其他呼吸道疾病(如哮喘)可能与新冠肺炎后遗症共存,长新冠的其他特征(如自主功能障碍)可能会加重胸闷。

· 明显呼吸音不对称

警惕呼吸模式障碍

很多人阳过后,会老觉得胸闷气短。中国一项研究表明,胸闷可能会持续两年以上。胸闷气短可能是“长新冠”患者的主要临床特征。

呼吸音局部、减弱或消失

康复和呼吸训练

新冠后间质性肺疾病,排除其他导致呼吸困难的原因,包括恶性肿瘤

呼吸模式异常筛查工具,分数 >11 可能表明存在问题

胸式呼吸、叹气、打哈欠、张口呼吸、呼吸不规则

与之前的新冠感染相关

长期感染并伴有自主神经功能障碍或体位性心动过速综合征

非新冠原因

多变的;可以正常或有双侧吸气爆裂音

· 严重(呼吸困难,无法行走)

胸片

[1] Breathing difficulties after covid-19: a guide for primary care. BMJ 2023; 381

劳力性呼吸困难可能不会进展

肺炎

临床特征包括胸式呼吸(主要在上胸部,膈肌使用不足)、深叹气和频繁打哈欠,用口呼吸、胸腹不同步(胸腔和膈肌不同步),强制腹式呼吸(腹部肌肉不适当和过度收缩以帮助呼气)),若呼吸训练有效提示呼吸模式异常。

新冠相关间质性肺疾病或肺纤维化

呼吸困难并伴有心悸或心率加快,尤其是站立时

数周或数月内进行性呼吸困难和运动耐量恶化

呼吸频率加快、缺氧、全身或局灶性湿啰音

持续或间歇性呼吸困难并伴有其他症状(例如疲劳、脑雾、关节痛)

危急情况

持续性呼吸困难并加重,尤其是在冬季

气胸(通常以疼痛开始)、胸腔积液、肺或肺叶塌陷

哮喘:排除急性严重或危及生命的哮喘

间歇性喉部阻塞或声带功能障碍。与真正的喘鸣区分开很重要,这需要紧急转诊耳鼻喉科

呼吸模式异常可导致呼吸浅快,肌肉僵硬或肋软骨炎引起的胸壁疼痛,自主神经功能障碍(包括体位性直立性心动过速),反应性情感对神经认知有影响。过度通气会导致低碳酸血症和电解质失衡。

长期新冠肺炎和呼吸模式异常

· 喘鸣(吸气,持续)

[2] 国家老年医学中心,中国老年医学学会心电与心功能分会,北京医学会心血管病学分会影像学组,中国医药卫生文化协会心血管健康与科学运动分会. 新型冠状病毒感染相关心肌损伤、心肌炎和感染后状态管理专家共识(第二版)[J].中国循环杂志, 2023,38: 105-115. DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2023.02.001.

提示抑郁和焦虑,但需要在任何长期状况(包括长期感染)的背景下进行解释

自主神经检查

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