如何换一次瓣膜（能最长时间地使用,吴永健等综述文章）

经导管主动脉瓣置换术（TAVR）的适应证已由外科手术高危患者扩展至中、低危患者。

如何让患者换一次瓣膜，最长时间地使用？中国医学科学院阜外医院吴永健、丰德京阐述了主动脉瓣狭窄患者治疗的终生策略。瓣膜类型的选择生物瓣膜虽无需终生抗凝治疗，但耐久性有限，不过在老年患者中，耐久性尚好，70岁以上患者15年再干预率可低至 8%。综合目前指南推荐，适宜接受机械瓣膜者包括：（1）具有其他抗凝治疗适应证，已经或需要接受长期抗凝治疗的患者；（2）预期寿命较长患者（2020AHA/ACC建议指南＜50岁，2021年ESC/EACTS建议＜ 60岁）；（3）预期发生瓣膜衰败速度较快患者（＜40岁患者，甲旁亢或透析患者）或再干预治疗风险高患者（瓷化升主动脉、既往胸部放射治疗 ）。其他应考虑置入的患者包括小瓣环患者（预期未来瓣中瓣 TAVR不可行）等。适宜生物心脏瓣膜的患者则包括：（1）无法接受长期抗凝治疗（高出血风险）或抗凝治疗困难患者（依从性差等）；（2）预期寿命与瓣膜耐久性相当，或短于瓣膜耐久性患者（≥65岁患者）；（3）年轻妊娠女性；（4）预期未来行瓣膜再干预（再次行外科主动脉瓣置换术或瓣中瓣TAVR）风险低患者。其他应考虑情况包括已经长期服用新型口服抗凝药治疗的患者、患者意愿等。对于预期寿命较长而又不愿意接受机械心脏瓣膜置入年轻患者的另一选择，可能是自体肺动脉瓣移植（Ross手术），不过这需要合适的患者，以及操作水平达到一定水平的术者。手术方式的选择PARTNER 1、CoreValve US Pivotal High Risk、NOTION等研究提示，TAVR瓣膜耐久性很可能不劣于外科生物心脏瓣膜，但未来还需要10年以上的高质量随访数据进一步支持TAVR 瓣膜的长期耐久性。此外，TAVR治疗还需考虑术后冠脉通路的保留，具有较高的密封裙边和瓣叶交界的自膨胀式瓣膜被认为更容易出现冠脉通路受阻的情况。为解决瓣叶交界位于冠脉开口前的问题，瓣叶交界对齐技术被应用于自膨胀式瓣膜，降低冠脉开口受阻的发生率，目前 Evolute Pro、Accurate Neo2等瓣膜均可实现该技术。瓣叶血栓的形成的预防目前研究报道的TAVR术后亚临床血栓发生率为2%~40%，主要是术后CT检测时间的差异，荟萃分析显示亚临床血栓发生率在15%左右。当前最新指南推荐对于无抗凝适应证患者仅需抗血小板单药治疗，而有抗凝适应证患者仅需口服抗凝药单药治疗。但由于证据的缺乏，对于亚临床血栓的临床意义及其管理，指南未能给出明确推荐。二叶式主动脉瓣的治疗2020 年美国胸外科医师协会（STS）注册研究结果表明，使用新一代的TAVR瓣膜（Evolut R 或 SAPIEN 3）治疗二叶式主动脉瓣患者，器械成功率得以显著提升，瓣周反流得到极大改善，治疗效果接近三叶式主动脉瓣患者，1年死亡率及脑卒中发生率相似。国内研究也报道，国产第一代 Venus-A瓣膜在二叶式主动脉瓣患者中应用结果良好。但以上研究均为观察性研究，这类患者存在高度的选择性。二叶式主动脉瓣患者接受 TAVR治疗仍存在诸多问题，包括如何选择合适解剖二叶式主动脉瓣患者，TAVR 瓣膜在这类患者中的耐久性问题，以及患者合并的升主动脉扩张在TAVR 治疗后的发展等问题仍有待解决。外科生物心脏瓣膜衰败的治疗2020年AHA/ACC指南及2021年ESC/EACTS 指南均推荐再干预手术低危患者再次行外科主动脉瓣置换术治疗（Ⅰ，C），而对于再次行外科主动脉瓣置换术高风险患者则推荐行瓣中瓣 TAVR 治疗（Ⅱ a，B）。未来伴随更多高质量瓣中瓣TAVR治疗长期结果的公布，以及解决冠脉闭塞风险（如 BASILICA技术、SURPLUS技术）、降低瓣膜-患者不匹配发生率相关技术（外科瓣环扩裂技术）的成熟，瓣中瓣TAVR 治疗的应用可能得到进一步扩展。TAVR瓣膜衰败的治疗Redo-TAVR是TAVR瓣膜衰败后理想治疗方式，但在部分患者中受限于解剖状况无法开展，且其长期效果同样有待证实。由于患者高龄、高危且早期手术经验缺乏，目前接受 TAVR Explantation 的患者短期死亡率较高，不应忽视该类患者。