定义心原性休克还需细化(JACC子刊文章改良SCAI分期)
多项研究表明,右心衰竭较之仅左心衰竭死亡风险增加。
文章指出,对心原性休克谱进行分层时应考虑某些因素,比如双心充血、右心房压力升高、使用药物或设备等升级、乳酸水平的升高等。
4. 未能根据临床表现给予治疗决策指引。
图1 美国心血管造影和介入学会提出的心原性休克分期
多项研究已证实,从SCAI分期的B期到E期,患者死亡率增加。
其中C期和D期根据低灌注生物标志物、维持血压水平的升压药物数目,以及左心室心衰、右心室心衰和双心室心衰相关血流动力学变量等进行了细化。
而2019年美国心血管造影和介入学会(SCAI)对心原性休克的分期向前一步,将心原性休克分为A、B、C、D、E五期,依次为风险期、开始期、典型期、恶化期、终末期。
图3 药物治疗和机械循环支持的选择
肺动脉搏动指数 <1和右心室每搏作功指数<0.25 mm Hg/L/m2均提示右心衰竭。
近日,JACC子刊一篇文章认为,有必要定义心原性休克时进行细化,以指导临床实践。
在C期早期,患者常常由于代偿性血管收缩会出现低灌注而血压正常状态,但很快患者会失代偿而出现低血压、低灌注。
1. 未对C期和D期心原性休克进行量化;
在考虑基线特征后,单纯存在低灌注的患者院内死亡率明显高于单纯低血压组。
既往绝大多数研究中采用的心原性休克的定义为,持续收缩压<90 mmHg多达30 min以上,心脏指数<2.2 L/min/m2,或因临床表现或实验室检查提示需要应用升压药物或机械循环支持。
此外右心导管插入术评估血流动力学至关重要,即使是C1期。
就升压药物而言,如果单纯一种药物的剂量较高,也应归类为更为严重的休克。
此外,心原性休克的潜在病因也对休克程度有重要影响。
注:*:低灌注标志物,如乳酸 >2 mmol/L,第一个24小时内尿量<720 ml,第一个24小时肌酐水平增加>0.3 mg/dl;~:应用升压药物以维持平均动脉压>60 mmHg;^:左心衰竭定义为心输出功率<0.6 W,心脏指数<2.2 L/min/m2;^^:右心衰竭定义为肺动脉搏动指数 <1,右心室每搏作功指数<0.25 mmHg/L/m2;**:极度低灌注定义为乳酸水平在 2-5 mmol/L,第一个24小时尿量<200 ml。BVF:双心衰竭;CS心原性休克;ECMO:体外膜氧合;LVF:左心衰竭;RVF:右心衰竭
但文章认为SCAI对心原性休克的分期还是有以下局限:
图2 对美国心血管造影和介入学会心原性休克分期的改良
这一定义将不同期的心原性休克患者一揽子包括在内,使得分析试验结果受到影响,有意义的结果不能确定。
基于这些局限,作者对SCAI心原性休克进行了改良:A期、B期不变;对C期进行分层,对D期和E期进行了量化。
3. 正常血压低灌注阶段缺如;
转载:请标明“中国循环杂志”很多疑难复杂病例,一个医生一生也只能见到一次
在治疗上,选择适宜的机械循环支持可能有一定挑战,明确不同机械循环支持在不同时期休克的作用,以及根据右心导管插入术识别左心或右心衰竭等均很重要。
而之前有研究显示,在心原性休克患者中,单纯性低血压组(9.3%)、单纯性低灌注组(17.2%)以及低血压组和低灌注组(33.8%)的住院死亡率不同。
来源:Yerasi C, Case BC, Pahuja M, et al. The Need for Additional Phenotyping When Defining Cardiogenic Shock. JACC Cardiovasc Interv. 2022 Apr 25;15(8):890-895.
低灌注标志物,如乳酸 >2 mmol/L,第一个24小时内尿量<720 ml和肌酐水平增加>0.3 mg/dl,均可用于风险分层。
文章指出,既往有关心原性休克患者中应用机械循环支持的研究,未能得出有意义的获益的结果,其中部分原因可能就是因为纳入的患者太过粗泛,包括了不同病情程度的患者。
2. 未对左心衰竭、右心衰竭及双心衰竭进行差异化;
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