全国临床安全用药监测网（阿托伐他汀,美托洛尔,二甲双胍,氨氯地平,氯吡格雷常发生用药错误）

严重用药错误前三位：万古霉素、头孢哌酮舒巴坦和甲氨蝶呤片

与2017年相比，2018年患者及家属发现错误占比升高4.19%，为8.28%。

近日，首份全国临床安全用药监测网临床安全用药年度报告（2018）给出了答案。

知识欠缺为首要引发错误因素

盐酸万古霉素：2例由于静脉滴注速度过快，1例还出现血压急剧下降；2例由于药物稀释不足、浓度过高，分别出现皮肤发红和皮疹；2例由于合并肾功能不全但为按肾功能状况调药，出现血药浓度过高、白细胞减少和急性肾衰竭。

头孢哌酮舒巴坦：均发生于合并肝肾功能损伤者。头孢哌酮经胆汁排泄，肝损伤者应选择肝功能影响小的其他抗菌药物；舒巴坦经肾排泄，肾损伤者需调剂量。

涉及药品排在前10位的依次为：0.9%氯化钠注射液、5%葡萄糖注射液、阿托伐他汀、美托洛尔、二甲双胍、氨氯地平、氯吡格雷、注射用头孢呋辛、阿司匹林，占用药错误总例数的16.03%。

2018年，11761例用药错误按发现人次共12182例次，其中74.92%由药师发现，医生和护士分别为7.63%和9.01%。

甲氨蝶呤片：3例为患者理解错误（每周1次误作每日1次）；1例为医生开错处方（每周1次误开为每日1次）。

硝酸甘油片（11例）：舌下含服误为口服或口含；

氯吡格雷：不同厂家产品相混，如泰嘉与波立维。

此外，2018年用药错误所涉及的形式音似药品中前5位包含的心血管相关药物如下：

用药错误内容包括6项：品种（适应证、品种、禁忌证和剂型）、用法（给药途径、顺序、漏给药、给药技术和重复给药）、用量（数量、规格、用量、给药频次、给药时间和疗程）、相互作用（溶媒、配伍、相互作用）、患者身份和其他。

2018年11761例份报告中，严重用药错误共107例，占0.91%，均为第三层级；B级比例最高为80.09%，其次是C级。

74.92%的用药错误由药师发现

其中给药途径错误前十位中包括的心血管药物如下：

氨氯地平为品种、数量和相互作用。

其中阿托伐他汀、美托洛尔错误主要为品种、数量和重复给药。

引发用药错误的因素排在前5位的是知识缺乏（24.18%）、疲劳（14.61%）、形式音似药品（12.61%）、培训不足（12.49%）和技术不熟练（9.28%）。

来源：张青霞, 王亚崴, 李晓玲, 等. 全国临床安全用药监测网临床安全用药年度报告（2018）. 药物不良反应杂志, 2019, 21: 2-8.

其中2018年收到的用药错误最多达11761例，较2017年增长了12.03%。

据悉，用药错误分A~I级9级，其中A级为第一层级（错误隐患），B~D为第二层级（发生错误，但未造成伤害），E~H级为第三层级（发生错误且造成伤害），I级为第四层级（发生错误并致死）。三、四层级属于严重用药错误。

前列地尔注射液（10例）：静脉注射或入小壶误为大容量静脉滴注；

注射用盐酸氨溴索（10例）：静脉注射误为雾化吸入；

氯吡格雷为品种、相互作用和重复给药。

二甲双胍为品种、数量和给药频次。

盐酸吗啡注射液（10例）：皮下注射误为肌内注射、皮试或其他。

用药错误内容上升幅度最高的是给药途径

这份报告由合理用药国际网络中国中心组临床安全用药组联合中国药理学会药源性疾病学专业委员会联合发布。

报告指出，导致错误的主要因素为培训不足、知识欠缺，个别为疲劳、马虎或计算机操作错误。

转载：请标明“中国循环杂志”

发达国家医疗失误中用药错误占18.3%。仅在美国，用药错误每天至少造成1人死亡。那么中国情况又如何？

严重用药错误所涉及的药品排在前3位的是盐酸万古霉素（6例）、头孢哌酮舒巴坦（6例）和甲氨蝶呤片（4例）：

2018年用药错误较2017年增长12.03%

阿托伐他汀钙片：主要是立普妥与同一厂家的苯磺酸氨氯地平片络活喜、氨氯地平阿托伐他汀片多达一、甲磺酸多沙唑嗪缓释片可多华和阿奇霉素等相混；

2018年较2017年，用药错误内容占比上升幅度前3位者为给药途径、其他和适应证，升幅分别为2.25%、1.95%和1.41%。

厄贝沙坦片：主要与厄贝沙坦氢氯噻嗪片及不同厂家品种相混；

盐酸二甲双胍：肠溶片与普通片相混，与同一厂家的福辛普利钠片或缬沙坦胶囊等相混）；

报告显示，全国临床安全用药监测网自2012年9月上线到2018年年底，共收到用药错误40873例。

阿司匹林为品种、数量和用量。

药物不良反应、用药错误和药品质量缺陷，是患者用药面对的三大风险。

这5项因素引起共10945例次（73.17%）的用药错误。