冠心病出院（没必要常规带硝酸甘油,Circulation观点文章）

不良事件包括头痛、可能导致晕厥的低血压、皮肤潮红和反射性心动过速。对于右室梗死、主动脉瓣狭窄和肥厚型心肌病的患者，因为硝酸甘油的血流动力学效应可能会降低心输出量，使用时尤其应谨慎，。

作者粗略的估计，美国每年收治78万，欧洲每年收治67万~240万急性冠脉综合征患者。根据这一估计发病率，并假设每份处方的估计费用为25美元，美国和欧洲每年的药物费用分别为1950万美元和6000万美元。

之后，虽然尽管疗法，如早期介入治疗、双重抗血小板和血管紧张素转换酶抑制等药物，对预后有明显的益处，但出院后使用舌下含服硝酸甘油治疗似乎受到历史的眷顾。

相反，有证据表明，急性冠脉综合征患者出院后舌下含服硝酸甘油（或等效硝酸甘油）有害且增加了医疗成本。

而且支持使用硝酸甘油改善症状的证据并没有大量可靠的临床试验证实，研究仅限于其在稳定型心绞痛中的应用。

GISSI-3试验同样显示，硝酸酯贴剂没有显著降低再梗死发生率，梗死后心绞痛的发生率略有降低（20.0% vs.21.2%，P=0.033）。

文章中指出，急性冠脉综合征患者6周时复发性心绞痛的发生率接近30%。对于存在心肌缺血风险相关的残余冠脉病变以及出院前有持续症状的患者，舌下含服硝酸甘油有益。

文章指出，支持急性冠脉综合征后使用硝酸甘油的数据仅限于长效硝酸甘油，没有血运重建成功的急性冠脉综合征患者出院后舌下含服硝酸甘油的疗效和安全性的相关研究。

首次报道使用硝酸甘油可治疗心绞痛是1867年。

尽管数据有限，在急性冠状动脉综合征后使用舌下硝酸甘油仍被纳入指南，仅美国和欧洲每年就有200万~300万患者在出院时，仍处方了硝酸甘油喷雾剂或含片，以备不时之需。

在ISIS-4研究中，口服单硝酸酯控释剂1个月与安慰剂相比，死亡率没有显著差异，梗死后心绞痛没有减少，再梗死也没有减少。硝酸酯治疗组低血压和头痛的发生率明显较高。

ESC指南中引用的研究主要是冠脉介入出现之前年代的研究，包括ISIS-4研究和GISSI-3研究。

同样，AHA/ACC指南中，有持续性缺血性胸痛的NSTEMI和STEMI患者使用硝酸甘油（舌下或静脉注射）治疗也是I类推荐。

来源：Ekmejian AA, Bhindi R, Figtree GA. Sublingual Nitrates for Patients as a Default in the Post-ACS Discharge Pack: Is It Time for a Rethink? Circulation. 2022, 145(11): 791-792.

文章指出，这些建议均基于C级证据，并适用于冠脉介入治疗前持续缺血的患者，AHA指南指出，非ST段抬高急性冠脉综合征患者应用硝酸甘油的依据是病理生理学理论和临床观察、实验研究和临床经验。

2020年ESC指南中，无禁忌症的有缺血性症状的非ST段抬高的急性冠脉综合征患者使用硝酸甘油（舌下或静脉注射）治疗为I类推荐。

但这一建议，Circulation杂志一篇文章提出了质疑。认为支持这一建议的证据不足，且研究老旧过时了。舌下含服硝酸甘油对反复缺血的风险的ACS患者有一定的益处，但ACS后出院的所有患者常规舌下含服硝酸甘油不但无效且面临风险。

转载：请标明“中国循环杂志”很多疑难复杂病例,一个医生一生也只能见到一次