查心梗后左室血栓（两周时超声最好,JACC文章）

转载：请标明“中国循环杂志”很多疑难复杂病例,一个医生一生也只能见到一次

该文作者推荐，使用华法林时，INR控制在2.0~3.0，如不耐受则使用新型抗凝药物。

作者还建议，患者在接受3个月治疗后再次进行影像学复查，如果左心室血栓已消退则停止抗凝治疗，并根据急性心梗的管理继续行双联抗血小板治疗。如果左心室血栓依然存在，在继续抗凝，每3个月进行影像学复查。一旦抗凝停止，也建议3个月后复查。

目前估计，在ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者中发生率为6.3%，在合并左心室射血分数<50%的前壁STEMI患者中达19.2%。

本刊有两项回顾性研究。一项研究来自北京安贞医院，显示心力衰竭合并左心室血栓患者应用新型抗凝药，3个月时左心室血栓完全溶解率近70%，与华法林疗效相当，且出血并发症相对较少。

来源：

2013年美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）STEMI管理指南建议，对于左心室血栓可用华法林抗凝，将INR控制在2.0~2.5.

[1] Camaj A, Fuster F, Giustino G, et al. Left Ventricular Thrombus Following Myocardial Infarction: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol 2022;79:1010-1022.

[2] 姚艳，崔晶，王悦，等.新型口服抗凝药对心力衰竭合并左心室血栓患者的疗效研究.中国循环杂志, 2021, 36: 379-382.DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2021.04.010.【长按或扫描二维码获取全文】

新疆维吾尔自治区人民医院的研究发现，左心室附壁血栓形成的心梗患者中，服用华法林的患者较服用利伐沙班的患者其新发体循环栓塞比例高（17.1% vs 3.6%），出血比例相似。

而磁共振与手术和（或）病理学检查相比，敏感性82~88%，特异性近100%。

不论如何时代总是进步的，左心室血栓发生率在跨入再灌注时代后就明显下降。

[3]晁鹏，李杰，陈晓洋，等.心肌梗死后左心室附壁血栓患者体循环栓塞发生情况及不同种类抗凝药物治疗效果分析. 中国循环杂志, 2018, 33: 1184-1188. Doi：10.3969/j.issn.1000-3614.2017.12.008

心梗后左心室血栓，致死致残率高。血栓栓塞的发生率在持续抗凝治疗的患者中为3%，在抗凝控制不佳的患者中为19%。

目前尚无前瞻性试验明确抗凝 抗血小板治疗在PCI时代的安全性和有效性。就使用华法林和新型抗凝药物的安全性和有效性的对比研究，目前结论也不一致。

急性心梗后发生左心室血栓，诊断和处理在当前还是个难题。近日JACC发文进行了探讨。

本刊新疆的一项研究显示，有左室附壁血栓形成的心梗患者，发生体循环栓塞风险达到了16.9%。

对于前壁心尖部运动功能障碍的STEMI患者可考虑预防性抗凝治疗。

Virchow 三联征概述了血栓形成的病理生理学，这同样适用于急性心梗后左心室血栓的形成。心梗后防治左心室血栓也主要针对Virchow三联征。

不同影像学手段检出率也有差异，心脏磁共振成像是诊断评估左心室血栓的最佳影像学手段。

图1 Virchow三联征是急性心肌梗死后左心室血栓形成的病理生理学基础，也是防治目标

图2 急性心肌梗死后左心室血栓诊断和管理流程

比如对于较小的左室附壁血栓，超声心动图不敌磁共振。与磁共振相比，经胸超声心动图的敏感性仅为29%，特异性为98%。

绝大多数左心室血栓在急性心梗后2周可检测到，作者认为，对于在急性心梗后48小时内未检测到左室血栓的高危患者，应在心梗后2周再次检测。