经导管瓣膜置换术后(可用新型抗凝药,加拿大专家观点)
对于严重瓣膜性心脏病患者,换瓣是唯一的权威治疗。相对年轻的患者往往优选机械瓣,因为比生物瓣膜更耐用,但需要长期应用华法林抗凝。
作者指出,尽管GALILEO研究中低剂量利伐沙班对于亚临床血栓形成的疗效值得期待,这还有待进一步证实,而且预防亚临床瓣膜血栓形成是否会改善瓣膜的长期耐用性,目前还不清楚。
对于因其他适应证(如房颤)而需要抗凝的生物瓣膜置换术后患者,新型口服抗凝药似乎是一个合理的选择,包括置换术后3个月内。
生物瓣膜的临床血栓栓塞风险较低,因此可避免长期抗凝,但新的影像学技术发现,置换生物瓣膜1年内,10%~20%的患者会出现亚临床瓣膜血栓形成,这可能是结构性瓣膜退化的一个原因。
近年来的临床随机试验证实,外科或经导管生物瓣膜置换术后,临床血栓栓塞发生率低。另外,对于这类患者,新型口服抗凝药以治疗剂量应用时,似乎与华法林一样可有效预防临床血栓栓塞。
对于无其他抗凝适应证的外科生物瓣膜置换术后患者,目前的证据支持在头3个月内抗凝治疗,但证据质量不高。
《中国经导管主动脉瓣置换术临床路径专家共识(2021 版)》也建议,对于有抗凝适应证者(如房颤、血栓栓塞等),建议长期应用华法林抗凝;对于无抗凝适应证者,建议直接单种抗血小板药物长期治疗。
如果新型口服抗凝药治疗可改善瓣膜耐用性,那么其在年轻生物瓣膜置换术后患者中的应用将越来越多。
作者认为,根据目前的证据,在选择心脏瓣膜时,应继续考虑瓣膜耐用性和抗凝需求。
新型口服抗凝药对亚临床瓣膜血栓形成的预防效果目前仍不明确。但GALILEO研究的初步数据显示,新型口服抗凝药即便以较低剂量应用时,可能也有效。
1月12日,《心血管研究》杂志(Cardiovascular Research)发表加拿大血栓专家的文章指出,由于缺乏来自随机临床试验的高质量证据,目前指南对于生物瓣膜置换术后抗凝治疗的应用的推荐都较弱。
对于外科生物瓣膜置换术后患者,指南建议应用华法林抗凝3~6个月,而经导管瓣膜置换术后患者则建议抗血小板治疗。
[1]Advances in anticoagulation: patients with bioprosthetic heart valves. Cardiovascular Research, 12 January 2022
同时,XI因子抑制剂是否会成为人工心脏瓣膜置换术后患者中有效、更安全、更方便的抗凝治疗,需要未来相关研究来揭晓。
因此,这些患者如何选择最优的抗栓治疗,尤其是在置换瓣膜后的3个月内亚临床血栓栓塞风险最高时,成为临床日益关注的焦点。
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