心肌出血（再灌注损伤是主因,JACC研究）

主要研究者Rohan指出，对于急性心梗患者来说，心肌内出血是在缺血基础上对心肌的第二层损伤。

转载：请标明“中国循环杂志”很多疑难复杂病例,一个医生一生也只能见到一次

[1]Intramyocardial Hemorrhage and the “Wave Front” of Reperfusion Injury Compromising Myocardial Salvage. J Am Coll Cardiol, 2022, 79(1): 35-48.

[2]Intramyocardial Hemorrhage: The Final Frontier for Preventing Heart Failure Post-Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol, 2022, 79(1): 49-51.

心肌内出血已经被发现多年，但并没完全弄清楚是什么原因导致的，该研究表明，心肌内出血是再灌注损伤的主要组分，而且很有可能是决定因素。

再灌注1小时后，有和无心肌内出血的动物心梗面积和可挽救心肌均相似。但再灌注72小时内，在心肌内出血的动物中，减少的可挽救心肌是无心肌内出血动物的4倍。

近日，由中、美、加拿大三国研究人员共同发表在JACC上的一项研究发现，对于接受再灌注治疗的急性ST段抬高型心梗（STEMI）患者，心肌内出血是决定心梗面积的重要因素，心肌内出血可导致心梗面积扩大，从而使再灌注治疗的效果大打折扣。

为了评估心肌内出血对心肌缺血负担的影响，研究者进一步在25只狗中开展了动物实验。

述评专家指出，该研究结果为心肌缺血-再灌注损伤提供了解释，但他们认为，很难完全区分心肌内出血和心梗面积对心脏不良重构的影响，很有可能缺血/再灌注事件越严重，心梗面积更大，出血也更明显。

据估计，在血运重建后发生的心梗中，大约一半存在心肌内出血，男性、前壁心梗、吸烟患者心肌内出血风险高。

救治急性心梗患者，再灌注治疗是关键，但缺血-再灌注损伤却可使梗死面积增加一倍。

他指出，此前用来防治再灌注损伤的策略没有成功，可能是因为没有找到关键机制。据悉，目前该研究团队正在探索预防心肌内出血和（或）减少出血面积的方法。

结果显示，在再灌注治疗前，所有患者的肌钙蛋白水平无明显差别；再灌注治疗后，有心肌内出血的患者肌钙蛋白水平升高更明显，达到峰值的时间也更早（12小时 vs 24小时）。

这种情况也同时见于再灌注治疗后心肌内出血的患者，其梗死面积更大。

该研究纳入70例急性ST段抬高型心梗患者，在急诊冠脉介入治疗后通过心脏磁共振检查评估是否存在心肌内出血，同时通过监测心肌肌钙蛋白水平来评估心肌梗死面积。

他们的研究表明，心肌内出血可能与再灌注后一半的心肌损伤有关。如果能减少心肌内出血，那就能够减少心梗面积，从而改善患者的长期预后。

他们认为，该研究结果彰显了心肌内出血在心脏急症管理、风险评估和未来治疗中的作用。

作者指出，现在可以认定，再灌注损伤可导致心梗面积增加，这种现象可称为“梗死浪潮（infarct surge）”。

[3]Bleeding After Reperfusion Contributes to Cardiac Injury in MI. Medscape网站，January 06, 2022

结果发现，在再灌注后出现心肌内出血的动物中，心肌坏死面积快速扩大，最终累及心包，而在未出血的动物中并未出现这个现象。

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不过，述评专家总结指出，心肌内出血是预防心梗后心衰的最终防线（the final frontier），很容易通过心脏磁共振检查发现，寻找新治疗方法的临床研究应优先考虑这个方向。