有胸痛(呼叫救护车,检查首选cTN,美国胸痛指南十大要点)
2、H(High sensitivity):首选高敏肌钙蛋白
临床状况稳定的胸痛患者,应参与治疗决策的制定,临床医生应提供有关不良事件的发生风险、辐射暴露、医疗费用和替代方案等信息,以便于讨论。
不同风险的急性和稳定性胸痛患者的心脏检查考虑
6、多层检查(完成一项检查后进行更多的检查)医疗费用较高,临床医生应权衡费用和价值,选择最可能解答临床疑惑的检查。
7、A(Accompanying):女士更可能有伴随症状
指南提出了“CHEST PAINS”十大要点,为临床医生评估和诊断成年胸痛患者提供了建议和流程。
5、非缺血性心脏病因导致的急性胸痛:急性主动脉综合征应进行CT血管成像检查,急性肺栓塞应采用CT血管成像检查,心肌炎应进行心脏磁共振成像检查,心脏瓣膜病应采用超声心动图检查。
1、C(Chest pain):胸痛,不仅仅是胸痛
急性胸痛患者的临床决策路径
肌酸激酶同工酶(CK-MB)和肌红蛋白无助于诊断急性心肌损伤。
转载:请标明“中国循环杂志”很多疑难复杂病例,一个医生一生也只能见到一次
3、既往有冠心病的中等风险急性胸痛患者,如既往为非阻塞性冠心病,进一步检查包括功能学检查或冠脉CT血管成像;如既往为阻塞性冠心病,应进一步进行功能学检查;既往如为左主干病变、冠脉近端病变、多支血管病变,应进行有创冠脉造影检查。
2、对于既往无冠心病、中-高风险的稳定性胸痛患者,可通过冠脉CT血管成像检查来诊断冠心病和进行风险分层;可通过负荷影像学检查(包括超声心动图、心肌灌注显像、心脏磁共振检查)来诊断心肌缺血以及评估主要不良心脏事件风险。
[2]随永刚,杨进刚,许海燕,等. 中国ST 段抬高型心肌梗死患者急救医疗服务应用情况及对治疗的影响:中国急性心肌梗死(CAMI)注册研究. 中国循环杂志, 2019, 34(2): 128-133. DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2019.02.004.
8、I(Identify):确定最有可能从进一步检查中获益的患者
如果不怀疑是心脏病,应使用“非心脏性”;“非典型”是对胸痛的误导性描述,不鼓励使用。
稳定性胸痛患者的临床决策路径
胸部、肩部、手臂、颈部、背部、上腹或下颚的疼痛、压迫感、紧缩感或不适,以及气短和乏力,为心绞痛等同症状。
6、P(Pathway):采用临床决策路径
出现急性胸痛或胸痛类似症状的患者,应立即通过拨打急救电话寻求治疗。
可使用“心脏性”、“可能心脏性”、“非心脏性”来描述胸痛,而不用“典型”和“非典型”,因为它们无助于确定病因,可能被误解为是良性疾病。
3、对于既往有阻塞性冠心病、接受指南指导的药物治疗仍出现稳定性胸痛的患者,建议进行负荷影像学检查来诊断心肌缺血及评估风险。高风险或有中重度心肌缺血的患者应进行冠脉造影检查。
4、S(Share):共同制定治疗决策
≥75岁的胸痛患者,如有气短、晕厥或急性谵妄等伴随症状,或出现不明原因的跌倒,应怀疑急性冠脉综合征。
但中国急性心肌梗死(CAMI)注册研究发现,中国ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者中,仅15%左右呼叫救护车就诊。
来源:
9、N(Noncardiac):使用“非心脏性(noncardiac)”,而非“非典型(atypical)”
急性或稳定性胸痛患者,如确定是低风险,不需要针对疑似冠脉疾病进行紧急诊断性检查。
急诊和门诊应常规使用胸痛临床诊疗路径。
高敏心肌肌钙蛋白(包括cTnI和cTnT)是心肌损伤生物标志物,是诊断的首选检查,可更准确地发现和排除心肌损伤。
5、T(Testing):低风险患者不需要常规检查
1、在既往无冠心病的稳定性胸痛患者中,可采用验前概率模型(包括年龄、性别、症状等)找出阻塞性冠心病可能性低、预后较好的患者;这些患者可推迟进一步的诊断性检查。冠脉钙化评分可用作排除钙化斑块的一线检查。
5、对于既往有非阻塞性冠心病、持续有稳定性症状、影像学检查曾发现心肌缺血的患者,通过有创冠脉功能检查来评估微血管功能障碍和提高风险分层、通过负荷正电子发射断层扫描(PET)或负荷心脏磁共振检查来评估心肌血流储备是合理的。
10月28日,JACC和Circulation杂志同时发表了ACC/AHA联合制定的首个胸痛评估和诊断指南。
1、低风险(30天死亡或主要不良心脏事件发生风险<1%)的急性胸痛患者,可能不需要进一步的紧急心脏检查。
对于最终确诊为急性冠脉综合征的男性和女性患者,胸痛是最主要和最常见的症状。但女性患者可能更容易有伴随症状,例如恶心、心悸、气短。
4、既往有非阻塞性冠心病、接受指南指导的药物治疗仍出现稳定性胸痛的患者,进行冠脉CT血管成像或负荷影像学检查是合理的。
4、高风险(心电图新出现缺血性改变、心肌肌钙蛋白证实心肌损伤、新出现的左室收缩功能障碍、功能学检查新出现的中-重度缺血、血流动力学不稳定、临床决策路径评分高风险)的急性胸痛患者,应接受冠脉造影检查。
虽然多数患者的症状并非由心脏病所致,但进行评估时,应重点早期识别或排除危及生命的病因。
对于急性或稳定性胸痛患者,应采用循证诊断方案来估计冠心病和不良事件的发生风险。
10、S(Structured):应该使用结构化风险评估方法
3、E(Early Care):有急性症状,应尽早打急救电话就医
[1]2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation, J Am Coll Cardiol, 28 Oct 2021 【点击下载原文】
阻塞性冠心病中等风险或中-高风险的急性或稳定性胸痛患者,从心脏影像学和实验室检查中获益最大。
2、既往无冠心病的中等风险(无高风险特征,且不属于低风险患者)急性胸痛患者,进一步的检查包括功能学检查(运动心电图、负荷超声心动图、负荷核素心肌灌注显像、负荷心脏磁共振成像)或解剖学检查(冠脉CT血管成像)。
隐匿性或白大衣高血压预后差,或因高血压未控制!欧洲心脏杂志研究
白大衣高血压则是诊室血压升高诊室血压正常。隐匿性高血压指诊室内血压正常而诊室外血压高于正常,也称反白大衣高血压。最初这些定义仅限于未经治疗者,目前这一定义已扩展至接受降压治疗但仍存在动态血压或诊室血压不达标的患者。近期,欧洲心脏杂志发表研究发现,对于接受药物治疗的患者,存在隐匿性高血压和白大衣高血压的长期可重复性差。4年后多明确为未控制高血压,仅有很少比例为隐匿性高血压或隐匿性高血压。杨进刚阜外2023-09-05 16:01:110000冠脉周边有“肉肠卷“?阜外医院疑难病例
阜外医院戴汝平、大同大学医学院苗来生等报告了这样一则少见病例。患者老年男性,主因“心慌、胸闷10余天”就诊。CCTA检查显示,冠状动脉左主干、前降支、右冠状动脉钙化及非钙化斑块,管腔中~重度狭窄,左主干、前降支、回旋支、右冠状动脉节段性管壁增厚,管腔周围软组织密度影环绕,冠状动脉血管束上周围肿物生成,呈多发“肉肠卷”或“槲寄生”样改变。杨进刚阜外2023-09-10 10:42:200000JACC刊文称,袖带法量血压可能存在重大缺陷,或漏诊三分之二高血压前期或1级高血压
近期,在美国心脏病学会杂志(JACC)发表的一项Meta分析中,研究者汇总了74项相关研究,对比了2500多人用袖带血压和直接用导管插入肱动脉或主动脉直接测得的血压。结果发现,袖带测量的肱动脉收缩压被严重低估,与直接测量的肱动脉血压差值可达5.7mmHg,但又明显高估了舒张压,比实际舒张压高了5.5mmHg。作者认为,目前普遍应用的用袖带量血压的方法存在重大缺陷。杨进刚阜外2023-08-10 11:47:020000欧洲心脏杂志研究称,走路慢的瘦人死亡风险明显升高,或许该加强锻炼
近日,英国研究人员在《欧洲心脏杂志》上发表的一项研究表明,走路快慢与全因死亡和心血管病死亡风险密切相关,而且它们之间的关系与人的胖瘦有关。总体上,校正吸烟、体重指数、饮食习惯、每周观看电视时长等潜在混淆因素后,走路慢的中年人心血管病死亡风险比走路快的人大约增加一倍。研究者发现,在走路慢的人中,越瘦的人死亡风险越高。稳定患者支架术后,双抗可仅用1~3个月!AHA/ACC新版冠脉血运重建指南
近日,AHA/ACC发表了2021冠脉血运重建指南。新指南有十大要点:1、血运重建对所有患者同样有益,没有证据表明,某些患者的获益可能会较差。2冠脉血运重建最好由多学科组建的心脏团队共同决策。3对于严重左主干病变患者,与药物治疗相比,搭桥可改善患者的生存率。对于不复杂的病变,以及既可搭桥亦可介入的患者,与药物治疗相比,应用介入治疗改善生存,也是合理选择。