优先考虑新型抗凝药物(亚太房颤抗凝共识)
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图3 使用直接口服抗凝药物时的出血管理策略
4. 对于亚洲房颤患者,CHA2DS2-VA≥1,或男性CHA2DS2-VASc ≥1分,女性CHA2DS2-VASc ≥2,可考虑使用直接口服抗凝药物。
图1 不同肾功能患者直接口服抗凝药物的应用
16. 对于出血事件的管理应制度化,其中要关注使用直接逆转出血用药。
近期,亚太心脏病学会就亚洲房颤人群直接口服抗凝药物的使用策略发布了一份共识推荐。
该共识共包括17项声明,涵盖亚太地区房颤患者脑卒中风险的评估,直接口服抗凝药物的适宜应用以及与抗血小板的联用,与华法林的转换使用,以及服用直接口服抗凝药物患者围术期管理和出血问题的管理。
15. 不建议胃肠道外抗凝与直接口服抗凝药物应用重叠。
图2 急性冠状动脉综合征或经皮冠状动脉介入治疗后的房颤患者抗血栓治疗
17. 大出血后,如果出血原因得以纠正可重新启动直接口服抗凝药物的应用。但是如果出血原因不明,应达成个体化抗凝的跨学科共识。
3. 评估血栓栓塞风险,CHA2DS2-VASc 评分已得到充分验证;CHA2DS2-VA评分可以考虑用于临床。
9. 利伐沙班和阿哌沙班可用于终末期肾病透析患者。
6. 不建议房颤患者应用阿司匹林或其他抗血小板药物来预防脑卒中。
共识指出,亚太地区房颤的疾病负担全球居首,据估计到2050年该地区约有7200万房颤患者,而直接口服抗凝药物在预防血栓栓塞事件方面已成为替代华法林的有效选择。
[1]Stiles MK, Wilde AAM, Abrams DJ, et al. 2020 APHRS/HRS expert consensus statement on the investigation of decedents with sudden unexplained death and patients with sudden cardiac arrest, and of their families. J Arrhythm. 2021 Apr 8;37(3):481-534.
13. 直接口服抗凝药物换用VKA,则在使用直接口服抗凝药物时即可启动VKA,一旦INR > 2(如果目标 INR 为 2~3),则可停用直接口服抗凝药物。停用直接口服抗凝药物后1~2天重新评估INR。(证据级别低)
注:出血风险较低患者可考虑达比加群酯150 mg bid;对于批准利伐沙班10 mg的国家及地区,高出血风险适宜患者可考虑使用10 mg;对于CrCl 15~29 ml/min 的患者,阿哌沙班推荐剂量为2.5 mg bid,且与年龄或体重无关;应用Cockcroft-Gault方程评估肌酐清除率
妊娠女性和儿童尚无数据支持,共识不推荐应用。
5. 老年房颤患者不应排除在抗凝预防脑卒中的治疗外,而且直接口服抗凝药物优于华法林。
11. 直接口服抗凝药物 阿司匹林 P2Y12抑制剂的三联疗法可根据患者血栓形成和出血风险延长或缩短。
14. 房颤患者外科手术治疗尽可能避免不必要或较长时间中断直接口服抗凝药物的应用。
12. 使用VKA的患者换用直接口服抗凝药物时,如果患者INR <2可在当日启动直接口服抗凝药物,如果INR 2~3则次日启动;如果INR>3,则需在适当间隔一段时间后重新评估INR,之后再根据情况启动直接口服抗凝药物。(证据级别低)
适用直接口服抗凝药物的人群还包括置入生物瓣后>3个月的患者。
1. 对于适用直接口服抗凝药的房颤患者,应用直接口服抗凝药物更优于华法林。
10. 经皮冠状动脉介入治疗后,推荐直接口服抗凝药物 阿司匹林 P2Y12抑制剂的三联疗法1个月,直接口服抗凝药物 P2Y12抑制剂的双联疗法可长达1年,之后患者可单独服用直接口服抗凝药物维持治疗。
8. 利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班可用于严重肾功能不全患者,即肌酐清除率(CrCl)15~29 ml/min,剂量可适当调整。
但根据中国心房颤动医疗质量控制报告入选的1万多例房颤患者中,我国房颤患者血栓栓塞风险评估不足50%,抗凝药处方不到60%,出血风险评估不到40%。
7. 应用直接口服抗凝药物时,可用经临床试验验证的剂量和(或)各国指南等相关文件推荐的剂量,不应不当减量。
对于二尖瓣修复术后>3 个月的患者,严重主动脉狭窄患者,经皮腔内主动脉瓣成形术或经导管主动脉瓣膜置入术患者以及肥厚型心肌病患者,尽管数据有限,但可考虑应用。
2. 直接口服抗凝药物可用于无中-重度二尖瓣狭窄或未置入机械瓣膜的房颤患者。
广西医大一附院学者称,心脏术后引流量每天>500 ml,急性肾损伤风险增1倍
广西医科大学第一附属医院郑宝石、徐先增等分析发现,单纯瓣膜置换术后并发急性肾损伤(AKI)是多因素造成的,术前主要与年龄、高血压有关,术中主要与转机时间有关,术后主要与谷丙转氨酶增高、低心排综合征、手术24h后拔除气管插管、贫血、胸液引流量增多有关。本组数据显示,现单纯瓣膜置换术后血清肌酐水平较术前明显增加,根据RIFLE标准,单纯瓣膜置换术后1周内AKI发生率为39.3%。既要战线前移,也强调药物应用!意大利心血管病预防建议
防胜于治,近日意大利心血管预防学会就心血管病预防发布了一份建议。这份文件,除了关于心血管病风险分层外,比较强调心血管风险因素的管理。文件建议,对于心血管风险高或非常高的健康人群,以及那些有明确心血管病和(或)糖尿病者,建议对心血管风险因素进行强化治疗及改善。关于饮食改善:China-PAR,适合国人风险评估的模型! JACC子刊鄞州研究
评估心血管病风险并进行风险分层,是防治心血管病的基础。当前的美国指南建议采用多队列合并方程(PCE)模型来评估成年人的十年心血管病风险,处于中等心血管风险(7.5%~<20%)的人应考虑服用他汀。杨进刚阜外2023-09-22 13:42:070000JACC文章称:银杏和大蒜等与阿司匹林合用增加出血风险
在循证医学时代,中草药颇受冲击。有调查显示,每5个人中就有1人用过中草药。近期JACC一篇文章呼吁,临床医生应该重视和加强对草药的认识。该文章共分析了42种治疗心血管病的草药,又从其中选择了10种最常用的进行了深入探讨。作者指出,虽然这些常用的草药确实存在循证医学证据的短板,但就其使用和潜在副作用的因果关系也是模糊的。杨进刚阜外2023-08-06 17:47:140001一文让你学会看心尖肥厚型心肌病的心电图!
心尖肥厚型心肌病是肥厚型心肌病的一种相对少见的亚型,在我国约占肥厚型心肌病的16%。日本学者Sakamoto于20世纪70年代末首次提出并描述了该病的典型特征:心电图上巨大倒置的T波、左心室造影舒张末期呈“黑桃样”改变、影像学上心尖肥厚。2014年ESC指南也指出,心前区和(或)下侧壁导联上的巨大倒置的T波提示左心室心尖部肥厚。杨进刚阜外2023-09-03 12:07:000000