有缺血证据（肌钙蛋白升高五倍以上,欧洲冠脉介入围术期心梗定义）

转载：请标明“中国循环杂志”很多疑难复杂病例,一个医生一生也只能见到一次

在临床实践中，很多接受经皮冠脉介入治疗（PCI）的慢性冠脉综合征患者会出现围术期心肌损伤或梗死，而这些PCI相关并发症可能与主要不良心脏事件有关。因此，需要准确诊断PCI围术期心肌损伤或梗死，来指导进一步的治疗。

而基线心肌肌钙蛋白正常，PCI后48小时内心肌肌钙蛋白水平升高>正常参考值上限第99百分位的5倍，且围术期冠脉造影或影像学检查或心电图显示有新发心肌缺血的证据，则诊断为4a型心梗。

慢性冠脉综合征患者PCI围术期心肌损伤和4a型心梗的诊断流程

出现PCI围术期明显心肌损伤或4a型心梗的患者，如果之前没有应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或β受体阻滞剂，目前还不能确定加用这些药物是否有获益。

慢性冠脉综合征患者PCI围术期心肌损伤和4a型心梗的诊断方法

而2018年学术研究联盟（ARC）提出的PCI围术期心肌损伤定义则有很大差别：PCI后48小时内心肌肌钙蛋白水平升高≥正常参考值上限的＞70倍。

因此，专家组建议，在接受PCI的慢性冠脉综合征患者中，与预后相关的“明显（major）”围术期心肌损伤定义为：基线心肌肌钙蛋白正常，围术期冠脉造影未显示血流受限并发症，或没有新发心肌缺血的心电图和影像学证据，PCI后48小时内心肌肌钙蛋白水平升高>正常参考值上限第99百分位的5倍。

5月31日，欧洲心脏病学会（ESC）心脏细胞生物学工作组联合欧洲经皮心血管介入协会（EAPCI）发表共识文件，对于慢性冠脉综合征患者PCI围术期心肌损伤，提出了新的定义。

尽可能在PCI后3~6小时检测心肌肌钙蛋白，如果心肌肌钙蛋白水平升高，可考虑在术后12~24小时复查。

专家组指出，4a型心梗和明显围术期心肌损伤均是PCI后1年时全因死亡的强烈独立预测因素，或可把它们作为临床研究的质量评估指标和替代终点。

如PCI后48小时内心肌肌钙蛋白水平升高>正常参考值上限第99百分位的1倍但≤5倍，则定义为“轻微（minor）”围术期心肌损伤。

对于出现PCI围术期心肌损伤或4a型心梗的慢性冠脉综合征患者，专家组建议，根据目前的ESC血运重建和慢性冠脉综合征指南来优化药物治疗。

在2018年发布的第四次全球心梗定义中，对于基线心肌肌钙蛋白正常的患者，PCI围术期心肌损伤笼统定义为：PCI后心肌肌钙蛋白水平升高>正常参考值上限第99百分位的1倍。

来源：Prognostically relevant periprocedural myocardial injury and infarction associated with percutaneous coronary interventions: a Consensus Document of the ESC Working Group on Cellular Biology of the Heart and European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). European Heart Journal, 31 May 2021

未来的临床研究和Meta分析在评估PCI后心肌肌钙蛋白升高的预后意义时，应仅包括PCI前心肌肌钙蛋白正常的慢性冠脉综合征患者，同时应校正已知的患者特征、病变特征、围术期因素。

专家组建议，所有接受PCI的慢性冠脉综合征患者，应尽可能在PCI前后均检测心肌肌钙蛋白水平，建议选择高敏C反应蛋白（hs-cTn ）来识别围术期心肌损伤和4a型心梗。

专家组确定，PCI后肌钙蛋白水平升高>肌钙蛋白正常参考值上限第99百分位的5倍（第四次全球心梗定义中4a型心梗的诊断标准）时，具有预后意义。