巧用肺动脉高压药物治疗顽固性冠脉痉挛(JACC子刊病例)
注:红色箭头示未接受riociguat治疗前(2018年)注射100 μg乙酰胆碱诱发的冠脉痉挛;绿色箭头示接受riociguat治疗后(2020年),同样注射100 μg乙酰胆碱但未能诱发冠脉痉挛
在2020年,患者再次接受乙酰胆碱激试验,发现,100 μg乙酰胆碱未能诱发冠脉痉挛。
来源:Valeria Martínez Pereyra, Andreas Seitz, Astrid Hubert, et al. Repurposing Riociguat for Treatment of Refractory Angina Resulting From Coronary Spasm. J Am Coll Cardiol Case Rep. 2021 Mar, 3 (3) 392–396.
由于运动心电图心肌缺血变化,行冠脉造影,但冠脉无狭窄。2005年因鉴别冠脉痉挛,冠脉造影中行乙酰胆碱激发试验,结果显示左前降支和回旋支弥漫性心外膜冠脉痉挛。遂开始接受抗血管痉挛治疗。
研究者指出,这些结果提示可溶性鸟苷酸环化酶途径或是治疗冠脉痉挛的新靶标,不过还需随机对照试验来验证这一假设。
病例报告者在随诊和使用riociguat10个月应用西雅图心绞痛问卷进行了评估,发现患者症状缓解,生活质量明显改善。
多年来,患者接受了数次无创负荷试验和5次有创冠脉造影,除了2013年回旋支一处狭窄放了支架外,均显示冠脉无狭窄。
置入支架的回旋支未见痉挛。在冠脉内注射200 μg硝酸甘油后,冠脉痉挛和患者症状均得以缓解。
2018年,患者静息心电图观察到缺血性心肌变化,另自诉运动和休息时胸痛加剧,遂行冠脉造影和乙酰胆碱激发试验。
患者深受其扰已久。在其48岁时,即存在休息时胸痛以及运动相关的呼吸急促。患者并无心血管病风险因素。
常规抗冠脉痉挛治疗无效,这种心绞痛让人束手无策?
给予患者riociguat (0.5 mg ,tid)后出院,在随访时,逐渐加量到6 mg/d直至患者自诉健康状况明显改善。
患者是一位77岁的女性,主因休息和劳累时反复发作心绞痛和呼吸困难而入院。
近日,JACC子刊发表的一则病例中“下”了点特别的药解决了这个问题。
但虽然接受了指南推荐的不同的一线、二线药物治疗,但如水浇石,心绞痛依旧反复发作。
转载:请标明“中国循环杂志”很多疑难复杂病例,一个医生一生也只能见到一次
他们还对riociguat及其代谢产物的血浆浓度进行了分析,发现血浆浓度呈剂量依赖性增加。
riociguat,是一种可溶性鸟苷酸环化酶(sGC)激动剂,批准用于治疗肺动脉高压。
图2 2018年和2020年乙酰胆碱激发试验
考虑到冠脉痉挛已很明确,而当前指南推荐的药物治疗方案均不能解决问题,病例报告者遂将眼光转向了riociguat,来一次超说明书用药。
图1 应用riociguat治疗前后西雅图心绞痛问卷评估结果
在乙酰胆碱激发试验时,低剂量乙酰胆碱即可观察到微血管冠脉痉挛,100 μg乙酰胆碱即可见左前降支弥漫性心外膜痉挛,与2005年试验时类似。
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