替格瑞洛真实世界中未见优势（英国研究）

转载：请标明“中国循环杂志”很多疑难复杂病例,一个医生一生也只能见到一次

该研究从英国5家医院纳入5116例急性冠脉综合征患者，其中2491例应用氯吡格雷，2625例应用替格瑞洛。患者的中位年龄为68岁，34%为女士，39%接受冠脉介入治疗，13%进行冠脉搭桥手术。

基于这一研究结果，在美国和欧洲的许多医疗中心，替格瑞洛已经取代氯吡格雷作为一线抗血小板药物。

随访1年的结果显示，与氯吡格雷组比较，替格瑞洛组的大出血风险并未显著增加（BARC 3~5级出血：HR=1.23，95% CI：0.90~1.68，P=0.2；PLATO大出血：HR=1.30，95% CI：0.98~1.74，P=0.07），但在未进行冠脉搭桥术的4464例患者中，大出血风险明显增加，BARC 3~5级出血和PLATO大出血风险分别增加58%和67%。

然而， 4月9日发表在《美国心脏协会杂志》上的一项英国多中心研究发现，在真实的临床实践中，完全没有见到临床试验中替格瑞洛相对于氯吡格雷的明显获益。

研究者强调，在急性冠脉综合征患者中，平衡心梗和大出血风险至关重要，这需要在临床实践中进一步进行研究，尤其是不需要进行冠脉血运重建的患者。

两组的心梗发生风险无显著差别。此外，不论是在Cox比例风险模型还是倾向评分匹配模型中，氯吡格雷组的死亡和中风风险并未明显增加。

来源：Risk of Major Bleeding With Potent Antiplatelet Agents After an Acute Coronary Event: A Comparison of Ticagrelor and Clopidogrel in 5116 Consecutive Patients in Clinical Practice. J Am Heart Assoc, 9 Apr 2021

研究者指出，PLATO研究中纳入的患者中位年龄为62岁，仅15%的患者>75岁，女性占比不足30%，合并慢性肾病的患者比例不足5%。而在临床实践中，年龄、女性、肾功能不全都是急性冠脉综合征患者出血的危险因素。

因此，研究者认为，在接受药物治疗的急性冠脉综合征患者中，风险与获益比并不支持用强效抗血小板药物，应该会影响治疗决策的制定。

但2009年发布的PLATO研究打破了这一局面。该研究表明，在预防缺血终点事件和全因死亡方面，新型强效P2Y12抑制剂替格瑞洛完胜氯吡格雷，同时不增加大出血风险。

相反，与氯吡格雷组相比，替格瑞洛组的血管事件发生风险并没有明显降低。

而且，尽管替格瑞洛组总的大出血风险并未增加，但在未接受冠脉搭桥术的患者中，大出血风险显著增加。

2009年之前，在急性冠脉综合征患者中，氯吡格雷一直是与阿司匹林双联抗血小板治疗的黄金搭档。