阜外医院蔡军（娄莹,2020高血压领域十大进展与展望）

[5]Lopes RD, Macedo AVS, de Barros E Silva PGM, et al. Effect of Discontinuing vs Continuing Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin II Receptor Blockerson Days Alive and Out of the Hospital in Patients Admitted With COVID-19: A Randomized Clinical Trial. JAMA, 2021, 325(3): 254-264.

回顾2020年，在高血压学科领域，有哪些进展亮眼，在未来又有哪些研究方向值得期待？国家心血管病中心阜外医院蔡军、娄莹两位教授对此进行了介绍。

但是以欧洲高血压协会主席Kreutz为代表的部分专家对此提出了质疑，一方面是质疑该研究的方法和结果是否可靠，另一方面提出睡前服药对发生夜间低血压的患者尤其是老年患者，可能带来风险。因此到底何时服用降压药物更好目前仍然是一个有待商榷和进一步研究的问题。

同时研究结果还提示睡前服用降压药物的安全性和依从性与醒来服药是一样的，也没有降低白天血压控制的有效性。

2020年包括欧洲高血压学会等多个学术团体相继发布专家共识及意见指导，为新冠病毒感染合并心血管疾病患者的血压管理给出了明确的指导意见。

[18]Hermida RC, Crespo JJ, Domínguez-Sardiña M, et al. Bedtime hypertension treatment improves cardiovascular risk reduction: the Hygia Chronotherapy Trial. Eur Heart J, 2020, 41(48): 4565-4576.

[3]Mancia G, Rea F, Ludergnani M, Apolone G, et al. Renin-Angiotensin-Aldosterone System Blockers and the Risk of Covid-19. N Engl J Med, 2020, 382(25): 2431-2440.

8.诊室血压、家庭自测血压和动态血压监测，哪种血压测量方法对诊断高血压及判断预后价值更大？

2020年Circulation杂志发表了韩国研究者基于全国性的健康筛查数据库的研究结果[19]。

总之，尽管受新冠肺炎疫情的影响，2020年高血压领域仍然取得了诸多令人鼓舞和振奋的研究成果，同时还有很多有争议的问题仍需要进一步研究。

结果显示，与诊室血压、24小时动态血压监测相比，家庭自测血压诊断高血压可靠性更高，与左室质量指数的关联性更好，研究者指出，在诊断高血压和评估高血压危害时应优先选择家庭自测血压，但这一结论需要在年龄较大人群、服用降压药物以及合并CVD的高血压患者中进一步验证。

[2]Francisco J de Abajo, Sara Rodríguez-Martín,Victoria Lerma, et al. Use of renin–angiotensin–aldosterone system inhibitors and risk of COVID-19 requiring admission to hospital: a case-population study. Lancet, 2020, 395: 1705-1714.

2020年，新冠肺炎疫情（COVID-19）席卷全球。饶是如此，全球医务工作者在抗疫的同时，也在各自的专业领域不断研究和探索，取得了卓有成效的成果。

[7]Thomas Unger, Claudio Borghib,Fadi Charchar, et al. 2020 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines. Hypertension, 2020. 75(6): 1334-1357.

[12] Verweij P, Danaietash P, Flamion B, et al. Randomized Dose-Response Study of the New Dual Endothelin Receptor Antagonist Aprocitentan in Hypertension. Hypertension, 2020, 75(4): 956-965.

图3 SPYRALHTN-OFF MED研究结果：RDN组比假手术组血压下降更明显

10.年轻患者无论是收缩压增高还是舒张增高均需重视

结果显示：无论基线是否有CVD，无论在哪组血压水平，血压每降低5 mmHg，主要心血管事件的相对风险都能降低，有CVD组风险下降11%，无CVD组风险下降9%。卒中、缺血性心脏病、心力衰竭和心血管死亡风险分别降低13%、7%、14%和5%。无论基线血压如何、是否合并CVD，降压治疗均可产生明显获益（图2）。

[9] Selvaraj S, Claggett BL, Böhm M, et al. Systolic Blood Pressure in Heart Failure With Preserved Ejection Fraction Treated With Sacubitril/Valsartan. J Am Coll Cardiol, 2020, 75(14): 1644-1656.

[17]Schwartz JE, Muntner P, Kronish IM, et al. Reliability of Office, Home, and Ambulatory Blood Pressure Measurements and Correlation With Left Ventricular Mass. J Am Coll Cardiol, 2020, 76(25): 2911-2922.

与正常血压组相比，血压偏高组CVD风险增加14%，1级单纯舒张期高血压组及1级单纯收缩期高血压组CVD风险分别增加32%和36%，1级高血压组CVD风险增加67%，2级高血压组CVD风险增加2.4倍。提示年轻患者单纯舒张期血压增高与单纯收缩期血压增高均可增加心血管风险，均应予以重视。

[1]Chao Gao, Yue Cai , Kan Zhang, et al. Association of hypertension and antihypertensive treatment with COVID-19 mortality: a retrospective observational study. Eur Heart J, 2020, 41: 2058–2066.

5.肾动脉交感神经消融（RDN）能否成为高血压患者更好的治疗选择？

[15]Mulatero P, Sechi LA, Williams TA, et al. Subtype diagnosis, treatment, complications and outcomes of primary aldosteronism and future direction of research: a position statement andconsensus of the Working Group on Endocrine Hypertension of the European Society of Hypertension. J Hypertens, 2020, 38(10): 1929-1936.

入选对象为1001名1-2级原发高血压患者，随机分为Esaxerenone 2.5 mg/d或5 mg/d以及依普利酮50 mg/d三组降压治疗,结果显示：

9.什么时间服用降压药物最好？

图7 Hygia生物钟疗法研究结果

表2 沙库巴曲缬沙坦vs缬沙坦与收缩压变化的关系

研究结果显示在13.2年的中位随访中，共发生了44070起新的CVD事件。

近日Eur Heart J发表了一项在西班牙进行的前瞻性对照研究-Hygia生物钟疗法研究[18]的结果，该研究在19084名高血压患者中平均随访6.3年，结果显示，睡前服用降压药的高血压患者比醒来时服药的高血压患者，其动态血压可以更好的改善，主要心血管事件风险也明显降低。

《2020国际高血压学会全球高血压实践指南》[7]；《2020版加拿大难治性高血压管理指南》；《亚洲专家组声明：动态血压监测（ABPM）指南》；《中国高血压健康管理规范》；《高血压合并动脉粥样硬化防治中国专家共识》；《中国中青年高血压管理专家共识》；《妊娠期高血压疾病血压管理专家共识》；《新型冠状病毒肺炎疫情下县域高血压管理的专家建议》等。

6. 高血压患者需重视原发性醛固酮增多症（原醛症）的筛查

[16] Kario K, Hoshide S, MizunoH, et al. Nighttime Blood Pressure Phenotype and Cardiovascular Prognosis: Practitioner-Based Nationwide JAMP Study. Circulation, 2020, 142(19): 1810-1820.

7.血压节律与心血管预后的关系

结果显示：①收缩压水平在120-129 mmHg时，终点事件风险最低；②沙库巴曲缬沙坦比缬沙坦可更快地使患者血压降到SBP目标值（表1）；③沙库巴曲缬沙坦对于HFpEF患者的治疗获益不依赖于其直接的降压作用，可能通过其他多种机制介导。

同时，与服用ARB的患者相比，服用ACEI的患者因新冠肺炎住院和住院期间需气管插管或死亡的风险分别降低13%和17%。

研究共纳入659例、年龄≥18岁、因确诊COVID-19入院且长期应用ACEI或ARB的患者，随机分配至暂停ACEI/ARB治疗30 d组或继续应用ACEI/ARB治疗组，主要终点为30 d时的院外生存天数。

Lancet杂志报道的SPYRAL HTN-OFF MED 研究结果[13]，证实了RDN能够显著降低未使用降压药治疗的高血压患者的血压，并且3个月随访期内可以发挥稳定而持续的“全天候”降压作用，尤其是可以降低发生心血管风险高的夜间高血压，但其长期降压疗效仍需进一步观察研究。

2020年欧洲心脏病年会公布了BPLTTC（国际降压治疗协作组）荟萃分析研究结果[8]。

其他新型降压药物的研究进展

[4] Reynolds HR, Adhikari S, Pulgarin C, et al. Renin-Angiotensin-Aldosterone System Inhibitors and Risk of Covid-19. N Engl J Med, 2020, 382(25): 2441-2448.

RDN能否有效治疗高血压近几年一直存在争议。

该研究纳入了至少伴有1个心血管危险因素（主要为高血压）且在基线时是无症状性心血管疾病的患者，共6359例患者进入最终分析，结果显示：

[19]Hokyou Lee, et al. Cardiovascular Risk of Isolated Systolic or Diastolic Hypertension in Young Adults. Circulation, 2020, 141: 1778–1786.

表1 沙库巴曲缬沙坦vs缬沙坦与不同收缩压区间血压变化的关系

图4 原发性醛固酮增多症患者的诊断流程图

结果显示，继续使用ACEI/ARB组院外生存率高（95% vs91.8%），全因死亡率相似。

血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）能否用于COVID-19患者降压治疗？疫情初期，颇有争议。

结果显示：①沙库巴曲缬沙坦较缬沙坦可进一步降低顽固性高血压的HFpEF患者的收缩压；②对于接受了至少4类降压药物(包括醛固酮受体拮抗剂)的治疗后仍有收缩压升高的患者，同样也能获益（表2）。

在中青年患者单纯舒张期高血压较为常见，但是单纯舒张期高血压和单纯收缩期高血压对年轻患者健康结局的影响是否一样？

[14]Mulatero P, Monticone S, Deinum J, et al. Genetics, prevalence, screening and confirmation of primary aldosteronism: a position statement and consensus of the Working Group on Endocrine Hypertension of The European Society of Hypertension. J Hypertens, 2020, 38(10): 1919-1928.

2020AHA年会还发布了PARAGON-HF亚组研究[10]，将合并顽固性高血压的射血分数保留心衰（HFpEF）患者根据高血压的不同诊断标准分为3组，共纳入2004例患者。

[13]Böhm M, Kario K, Kandzari DE, et al. Efficacy of catheter-based renal denervation in the absence of antihypertensive medications (SPYRAL HTN-OFF MED Pivotal): a multicentre, randomised, sham-controlled trial. Lancet, 2020, 395(10234): 1444-1451.

此研究入组未治疗的1-2级高血压患者（非难治性高血压）随机分为2组，一组为RDN治疗组（n=166），另一组为假手术组（n=165），治疗3个月，依据24小时动态血压（24-hr SBP）与诊室血压进行降压效果评估。

沙库巴曲缬沙坦在顽固性高血压或心衰领域均有较好应用前景

①夜间收缩压水平与动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）和心衰的风险显著相关；②血压昼夜节律紊乱（夜间血压高于日间血压）与心血管疾病（尤其是心衰）总发病率独立相关。因此对于高血压患者应重视夜间血压的控制。

图2 BPLTTC研究主要结果

图1 BRACECORONA研究主要研究终点

2020年12月发表在JACC杂志上的一项研究部分回答了以上问题，一项基于社区的观察研究[17]，入选了408名未服降压药物的患者，每名患者在随访期间完成3次诊室血压测定、3周家庭自测血压及2次动态血压监测。

2020 AHA年会发布了PARAGON-HF的最新研究[9]，共纳入4795例具有心衰症状及体征、NYHA心功能II-IV级、LVEF≥45%、NT-proBNP升高、左心室肥厚或左心房扩大的患者，其中95%患者合并高血压。

2020年10月欧洲高血压学会(ESH)内分泌高血压工作组发布《原发性醛固酮增多症诊断治疗的立场声明和共识》[14-15]。

该共识指出在高血压患者中约有5%~10%为自发性醛固酮分泌过多。原醛症被认为是最常见的继发高血压形式，导致相关死亡率和并发症显著增加，但临床上却存在明显的诊断和治疗不足的情况。

原醛症的诊断和治疗流程包括：醛固酮肾素水平检测（包括初筛和确诊试验），通过肾上腺CT或肾上腺静脉取血判断单侧或双侧分泌，并根据结果决定药物治疗还是手术治疗。

中华医学会内分泌学分会也发布了《原发性醛固酮增多症诊断治疗的中国专家共识(2020版)》。

以上这些立场声明和专家共识通过全面系统分析现有的研究成果和文献报道，为原发性醛固酮增多症的规范诊治提供了科学而客观的指导意见。

另外有关肠道微生物菌群与高血压、人工智能及互联网 在高血压管理领域的应用等，也是未来高血压学科发展的前景方向。相信在2021年，我们在逐步战胜疫情的同时，在高血压领域也能取得更多的成果。

[11] Ito S, Itoh H, Rakugi H, et al. Double-Blind Randomized Phase 3 Study Comparing Esaxerenone (CS-3150) and Eplerenone in Patients With Essential Hypertension (ESAX-HTN Study). Hypertension, 2020, 75(1): 51-58.

BPLTTC研究纳入48项随机临床试验共计348 854例受试者，将受试者分为合并心血管疾病（CVD）组和无CVD组，按照每组的基线SBP水平再分为7个亚组：＜120，120-129，130-139，140-149，150-159，160-169，≥170 mmHg，平均随访4年。主要终点包括严重心血管事件的复合终点，包括致死性/非致死性卒中、致死性/非致死性心梗或缺血性心脏病、因心衰致死或需住院治疗。

针对这个问题，各国研究者开展了很多相关的基础和临床观察研究，总的结论都是对感染COVID-19的高血压患者，使用ACEI或ARB并勿住院或死亡的风险，可以安全应用。

2.最新高血压相关指南及专家共识发表：推动血压评估和治疗的规范性

治疗12周后Esaxerenone 2.5 mg/d降压效果不亚于依普利酮50mg/天，而Esaxerenone 5 mg/d降压效果优于依普利酮50 mg/d，三组不良反应发生率没有差异。

2020欧洲心脏病学会年会期间，公布了首个关于这个问题的多中心随机对照临床试验BRACE CORONA研究[5]的结果。

4.高血压药物治疗领域进展

参考文献

1. COVID-19与高血压：新冠肺炎患者勿随意停用ACEI/ARB类降压药物！

由于血管紧张素转换酶2(ACE2) 广泛分布在Ⅱ型肺泡细胞上，易与新型冠状病毒棘突的S蛋白结合， ACEI/ARB降压同时有可能会上调ACE 2的表达和活性，理论上可能会对新冠病毒入侵细胞起到推波助澜的作用。

2020 AHA年会上发布了JAMP（前瞻性日本动态血压监测）研究结果，该研究在Circulation杂志上发表[16]。

转载：请标明“中国循环杂志”很多疑难复杂病例,一个医生一生也只能见到一次

为规范指导高血压的管理和治疗，2020年高血压研究领域有多个重要的指南和共识颁布，包括：

图6 不同血压监测方法的比较

上述标志性的高血压相关指南和共识在推动规范的血压管理，提高规范的血压评估和治疗方面起到了重要作用。

日本研究者在Hypertension杂志上发表了新型选择性非甾体盐皮质激素受体拮抗剂Esaxerenone随机对照III期临床试验结果[11]。

[10] Pardeep S Jhund, Alice M, Marc A Pfeffer, et al. Sacubitril/valsartan as a Treatment for Resistant Hypertension in Patients With Heart Failure and Preserved Ejection Fraction. Circulation, 2020,142(Suppl_3): A16477.

瑞士学者也在Hypertension杂志上发表了非选择性内皮素受体拮抗剂Aprocitentan在原发高血压患者降压疗效的剂量-反应研究[12]。结果显示Aprocitentan 10 mg及25 mg对于高血压患者降压治疗疗效较好，同时不良反应发生率与安慰剂相似。

[6]Antihypertensive Drugs and COVID-19 Risk: A Cohort Study of 2 Million Hypertensive Patients. Hypertension. 2021 Jan 11.

结果显示RDN组与假手术组比较，诊室收缩压/舒张压多降低6.6/4.4 mmHg，24-hrSBP多降低4.0/3.1 mmHg，且安全性良好（图3）；在安全性方面，RDN组与假手术组相比，1个月和3个月的安全性终点无统计意义。

该研究总共纳入6424090名20~39岁的人群，按照2017ACC高血压指南的标准对未治疗时基线血压水平进行分组，分为正常血压组(BP<120/80 mmHg)；血压偏高（elevated BP）组(SBP 120-129/DBP <80 mmHg)；1级单纯舒张期高血压（stage1 IDH）组(SBP<130/DBP 80-89 mmHg)；1级单纯收缩期高血压（stage1 ISH）组(SBP 130-139/DBP<80 mmHg)；1级高血压组（stage1 SDH）组(SBP130-139/DBP 80-89mmHg)以及2级高血压（stage2SDH）组(SBP≥140/DBP≥90mmHg)。主要结果是复合心血管疾病(CVD)事件。

图5 JAMP研究主要结果

随访16周的结果显示，与服用CCB者相比，服用ACEI/ARB者因新冠肺炎住院的风险分别降低了26%和16%，住院期间气管插管或死亡的风险也分别降低34%和21%。

3.有关高血压患者降压目标值的探讨

[8]D Canoy, E Copland, R Ramakrishnan, et al. Stratified effects of blood pressure-lowering treatment on long-term blood pressure: an individual patient-level meta-analysis involving 50 randomised trials and 334, 219 participants. EurHeart J, 2020, 41(Suppl_2): ehaa946.2762.

图8 不同血压组CVD事件发生率

Hypertension杂志发表的一项覆盖近200万例高血压患者的法国队列研究[6]发现，对于无明显合并症的高血压患者，与服用钙拮抗剂（CCB）相比，服用ACEI或ARB可能有降低新冠病毒感染风险的作用。