阜外医院刘盛等报告肺动脉内膜剥脱术经验：56例手术全部成功，仅5例肺动脉压改善不理想
杨进刚阜外肺动脉内膜剥脱术是治疗慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）的有效手段，但围手术期死亡率较高。近日，阜外医院心外科刘盛等在本刊介绍了该中心积累的围手术期管理经验。
在2015-01至2016-11，该院心外科共完成56例肺动脉内膜剥脱术，均无围手术期无死亡。术后有2例出现灌注肺，2例出现肺动脉高压危象。
术后患者肺动脉收缩压、肺血管阻力均明显改善。术后所有患者术后指氧饱和度均维持在95%~100%。
中位随访150天期间，48例患者NYHA心功能恢复至Ⅰ~Ⅱ级，8例患者心功能处于Ⅲ~Ⅳ级。有5例患者由于肺动脉压力改善不理想而行经皮肺动脉球囊扩张治疗。
灌注肺和肺动脉高压危象是肺动脉内膜剥脱术后严重并发症，欧洲多中心数据表明术后约9.6%并发灌注肺，而该中心仅为3.6%。
对于灌注肺，刘盛等介绍说，治疗方式主要包括减少血容量、降低心排量、PEEP通气以及必要时ECMO辅助呼吸，其目的在于将心排量控制在较低水平的同时，降低肺毛细血管向肺实质渗出的渗透压。
大剂量激素使用对灌注肺的治疗没有明显意义，反而会增加肺部感染风险。
对于肺动脉高压危象，在这项研究中，均给予吸入或静脉应用前列环素类药物，同时增加正性肌力药物用量维持心排量。
此外，还有7例患者术后发生明显神经系统并发症。他们指出，对此以对症处理为主，术后可予以小剂量镇静药物和神经营养药物，术中严密监测脑氧饱和度。
术中逆行脑灌注对术后神经系统并发症的预防并无明显作用。
对于肺动脉高压靶向药物的应用，主要用于术后残存肺动脉高压者，此外术前存在严重肺动脉高压者、存在手术禁忌者均可使用。在这项研究中有约30.36%术后出现残存肺动脉高压。
就抗凝药物而言，术后早期可使用低分子肝素或小剂量肝素钠抗凝治疗，约48 h 可逐渐过渡到单纯口服华法林抗凝治疗，所有患者均需终身服用抗凝药物。
作者强调，肺动脉内膜剥脱术围手术期处理的关键目的在于，使长期阻塞的肺血管重新适应新的血流动力学改变，处理核心是在维持肺血管床较低的血流灌注、提高胶体渗透压、减少肺血渗出的同时，保证肺泡充分的血气交换以及体循环系统的稳定，尽早发现及时处理术后严重并发症。
这56例CTEPH患者，平均年龄47岁，CTEPH平均病史49个月。
来源：李源，朱家德，杜娟，等. 肺动脉内膜剥脱术56例围手术期处理和结果报告.中国循环杂志, 2017, 32: 40-484.
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