心梗后心脏破裂如何处理？美国心脏协会科学声明

6月15日，美国心脏协会（AHA）发布了一份急性心肌梗死后机械并发症的科学声明。

声明指出，在再灌注时代，对急性心肌梗死患者的救治有很大进步，但那些大面积梗死或未及时接受血运重建的患者，仍存在发生机械并发症的风险。

而一旦发生机械并发症，死亡率较高，尤其是老年患者。

图1 急性心肌梗死机械并发症在不同的再灌注策略期间发生率和死亡率的变迁

急性心肌梗死后机械并发症主要包括继发于乳头肌断裂的急性二尖瓣关闭不全、室间隔穿孔、假性动脉瘤和游离壁破裂。

阜外医院对7 315 例急性心肌梗死患者资料，发现游离壁破裂和室间隔穿孔的发生率为1.13%。

急性二尖瓣关闭不全

继发于乳头肌断裂的急性二尖瓣关闭不全，在再灌注时代的发生率有所下降（0.05%~0.26%），但院内死亡率仍较高，在10%~40%。多发于透壁性梗死后3~5天。

乳头肌断裂的危险因素包括老年、女性、心衰病史、慢性肾病以及首次急性心梗延迟就诊。

声明建议：

1. 首选紧急行二尖瓣置换术，但对于部分乳头肌断裂并且血流动力学稳定的患者，经由对二尖瓣修复术较为专业的外科医生考虑可行修复。

2.对于继发于乳头肌断裂的严重二尖瓣关闭不全，且并发心原性休克的患者，予以全面医疗管理升级治疗手段。

3. 使用生物瓣还是机械瓣进行二尖瓣置换，应以患者为中心，兼以年龄和长期抗凝治疗需要加以考虑。

4. 手术风险过高的特定患者，经导管缘对缘二尖瓣修复术科作为心脏团队进行管理的一部分。

5. 二尖瓣手术同时做搭桥，与单做二尖瓣手术死亡率相似。

6. 任何高发病率或死亡率治疗选择，考虑患者选择和价值观很重要。

7. 对于二尖瓣外科治疗有禁忌的患者，为二尖瓣修复进行桥接医疗管理、经导管缘对缘二尖瓣修复术以及对于需长期置入心室辅助装置或心脏移植患者给予临时机械支持都可考虑。

室间隔穿孔

室间隔穿孔是指急性心肌梗死后室间隔出现破裂引起的继发性室间隔缺损，可导致左向右分流、肺循环淤血及双心室衰竭。死亡率在30%~40%。

1. 在当前常规直接血运重建时代，急性心肌梗死后室间隔穿孔的发生率约0.3%，多发于心肌梗死后3~5天。

2. 立即降低后负荷是初始治疗的重点，围术期临时机械支持是降低左心室压力、支持心输出量的有用辅助手段。

3. 应由心外科医生、心脏科医生和心脏重症监护医生共同探讨手术治疗最佳时机，并且同时要考虑心原性休克、器官衰竭的严重程度以及抗血小板药物引起的凝血功能障碍风险。

4. 在发生心原性休克和呼吸衰竭的患者中，行梗死后室间隔缺损紧急手术修复与40%的死亡率相关；对于有外科手术风险较高的患者，可考虑将皮封堵术。

5. 建议对于血流动力学稳定且无呼吸衰竭患者，且允许有更好的患者选择时，并且手术时也无因口服抗血小板药物所致复杂性，可以考虑延迟手术。

6. 不适合行室间隔缺损修复手术的患者，可以选择经皮封堵，机械支持以心脏移植以及姑息性药物治疗等。

阜外医院分析了2005~2015年急性心梗后出现室间隔穿孔并接受外科手术的77例患者，发现室间隔穿孔较大以及穿孔部位在后室间隔的患者易出现休克，外科治疗术后存活患者中期预后好。

游离壁破裂

游离壁破裂是灾难性的，常会导致猝死。死亡率高于50%。

如果临床高度怀疑，可经超声心动图及时确诊，尽快手术，术前可能需要ECMO稳定。

除了手术，使用补片或胶原蛋白海绵贴片，可在部分患者中辅助应用。

假性动脉瘤

左心室假性动脉瘤较为罕见，常见于心脏后壁或侧壁。死亡率<10%。

如高度怀疑，建议紧急外科手术，尽管目前对于这类并发症医治后自然病程知之甚少。

对于颈部较细动脉瘤，可用聚四氟乙烯外科缝线处理，也可用 Gore-Tex、心包膜或双贴片涤纶来修复缺损。也可在结构性心脏病医学中心进行经皮修复。

临床鉴别诊断

急性心肌梗死后机械并发症通常表现为患者最初或入院后血流动力学不稳定， 早期诊断至关重要。

多学科团队很重要

声明强调多学科团队管理的重要性，并指出，绝大多数急性心肌梗死后机械并发症时外科急症，心脏外科医生尽早参与讨论最佳手术时机是重中之重。

另外心脏重症监护医生也应包括在内，有助于提高最佳临床管理建议的依从性，降低不良事件的发生，提高患者生存率。

此外，急性心肌梗死后发生机械并发症的患者合并系统器官损伤比例高，多学科协作或有助于给予最好医疗服务。

患者及其家庭成员以及姑息治疗专家也在CICU应该积极参与治疗决策。

姑息治疗

姑息治疗包括症状控制，了解患者及其家庭的价值观以及对医疗服务的选择，同时给予可用的、有效的生命维持治疗及安抚治疗。

在急性心肌梗死进展早期应考虑姑息治疗咨询，尤其是在伴有发病和死亡风险较高时。

虽证据有限，但对于某些机械并发症如心原性休克和泵衰竭，姑息治疗咨询有助于改善症状控制、改善生活质量、减少心肺复苏需要、减少医疗资源占用，提示姑息治疗咨询减少无效医疗服务。

除了上述内容，声明还指明了未来急性心肌梗死后机械并发症的研究方向。

比如产生和评估近中期死亡风险简约评分，定义心脏和外科重症监护室有创血流动力学监测的潜在作用和靶目标，是否专门的治疗单元有助于改善结局，比较二尖瓣置换术和修复术治疗继发乳头肌断裂的二尖瓣反流的有效性，明确手术干预最佳时机（比较早晚期，稳定与不稳定，有或无ECMO）等。

来源：

[1] Damluji AA, van Diepen S, Katz JN, et al. Mechanical Complications of Acute Myocardial Infarction: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2021 Jun 15:CIR0000000000000985. doi: 10.1161/CIR.0000000000000985.