应重视呼吸肌训练（慢性心衰运动处方实用指南）

心衰在临床较为常见，全球约有6400万患者，中国约有890万患者。严重的运动不耐受是心衰患者的显著特征。心衰患者应该如何进行合理运动？近日性心衰运动处方实用指南对此进行了梳理和总结。文章指出，心衰患者进行运动训练的目的，是减轻心衰症状（比如疲劳、呼吸困难、运动不耐受）、促进活动能力，以改善日常生活自理能力和生活质量、降低不良事件和死亡风险、改善病理生理状况（如心脏重构、改善骨骼肌运动能力，调节自主神经功能），以及促进重返社会工作和生活。运动处方的基本组成部分包括频率（Frequency）、强度（intensity）、时间(time)、类型(type)、运动量（volume）和进展（progression），即通常所谓的“FITT-VP”原则。心衰患者的运动训练包括有氧运动、抗阻运动和呼吸肌训练的结合。表1 对心力衰竭患者进行有氧和阻力训练的建议

整个过程要遵循FITT-VP运动处方的原则，并注重循序渐进到最佳运动强度和运动量，以产生对机体有益生理适应的足够刺激，从而改善患者运动能力。由于不同患者病生理、合并症、药物治疗及运动史的差异，不同患者对相同强度的运动训练耐受能力可能也存在差异。此外，患者的偏好、设备设施的可及性以及行为特征也会对运动训练有影响，因此运动处方也不能“一刀切”。文章认为，个体化评估患者是否有任何运动禁忌证或失代偿性心衰的体征或症状更为贴合实际。一旦患者血流动力学稳定，可进行早期的活动和轻柔一点的体操，以防肌肉萎缩，增强呼吸能力，改善机体协调性。对于院内康复，患者除了无运动禁忌，还应满足以下条件：8小时内无新发或复发性胸痛；肌酸酐酶稳定或下降；无失代偿性心衰；8小时内心律正常、心电图稳定。住院康复的最佳运动剂量尚不清楚，建议从坐、站、如厕等自我护理活动开始到无负重上肢运动及中短距离慢走，每天最多4次。同时应监测患者是否出现新的心血管体征和症状。美国与欧洲相关指南推荐，临床情况稳定且接受适宜指南指导的药物治疗的心衰患者应进行运动训练，不论其射血分数降低或保留。稳定性心力衰竭患者运动试验和训练的禁忌证如下：绝对禁忌证：急性冠脉综合征后早期(2天内)；持续不稳定性心绞痛；非代偿性心力衰竭；急性血栓性静脉炎或近期发生栓塞(肺或全身)；活动期心内膜炎；急性心肌炎或心包炎；急性主动脉夹层；有症状的严重主动脉狭窄；急性系统性疾病或发热；未控制的高血压(静息时收缩压≥180 mmHg或舒张压≥110 mmHg)；不可控窦性心动过速(静息心率>120次/ min)；无法控制或危及生命的房性或室性心律失常(包括新发房颤/房扑)；未植入起搏器的三度房室阻滞；未控制的糖尿病；症状性直立性血压下降(> 20mmHg)；在过去3~5天内，运动耐量或休息或运动时呼吸困难进行性恶化；随着运动负荷增加出现显著心肌缺血。相对禁忌证：体重比前1~3天增加≥1.8 kg或3 LBS；接受持续或间歇性多巴酚丁胺治疗；运动时收缩压降低；NYHA心功能 IV级；静息或用力时出现复杂室性心律失常；仰卧时静息心率≥100次/min；存在限制运动耐受的合并症；严重肥厚型梗阻性心肌病。心衰患者运动前，应回顾病史、药物治疗情况，评估运动禁忌证，优化并坚持药物治疗，同时对患者运动风险与预后、运动训练强度、有效性进行评估。6分钟步行试验对全因死亡和住院的能力可媲美金标准心肺运动试验(CPET)，但是评估心肺功能不够严格，在确定最佳运动训练强度方面的应用或受限，并可能导致运动处方建议的强度不足。评估肌肉力量也是衡量身体机能的一种手段，有助于明确运动训练计划的有效性以及量化抗阻训练。抗阻训练是心衰患者对抗骨骼肌疾病、增加肌肉力量和耐力关键组成部分。通常可以在有氧运动计划开始后2~4周内进行，也可以根据临床判断提前进行。应指导患者在抗阻训练时避免Valsalva动作（呼气时憋气）。1次最大重复值(1RM)或估算1RM是用来设置抗阻训练计划强度水平最实用方法。1RM就是以正确的动作完成1次动作的最大阻力值。理想情况下，使得目标肌肉群得以全面训练。评估老年患者身体活动能力，也可采用5 m步态速度测试。要注意心衰恶化的症状或迹象，包括体重比前1~3天增加≥1.8 kg；呼吸困难加重(用力或休息时)；过度疲劳，精力不足；腿部、腹部水肿；排痰性咳嗽；排尿增多，特别是在夜尿；因呼吸困难而难以入睡；注意力难以集中；由植入式心脏除颤器引起的休克。终止运动或设定运动上限的体征包括：心绞痛发作或出现其他心功能不全症状；ST段下降≥1.0 mm（水平型或下斜型）；收缩压≥250 mmHg或舒张压≥115 mmHg；随着运动负荷的增加，收缩压降低>10 mmHg；室性心律失常频率增加；其他显著的心电图异常(如二度或三度房室阻滞、心房颤动、室上性心动过速、复杂的心室异位)；运动不耐受的其他体征或症状（如头晕、发绀、呼吸短促、运动量增加而心率无变化）。呼吸肌无力在HFrEF和HFpEF患者中普遍存在，存在此类问题的患者更有可能行动不便，心梗风险更大，全因和心血管死亡率以及中风的发生率增加。因此，呼吸肌训练（IMT）是运动处方中需要考虑的额外因素。目前的证据包括“标准”处方和“高强度”处方的建议。“标准”处方建议使用压力阈值装置，在相当于最大吸气压力（MIP或PImax）50%的负荷下，每天两次，每周6~7天，持续4~10周或更长时间。来源：Taylor JL, Myers J, Bonikowske AR. Practical guidelines for exercise prescription in patients with chronic heart failure. Heart Fail Rev. 2023 Apr 18.转载： 请标明“中国循环杂志”