应重视呼吸肌训练(慢性心衰运动处方实用指南)
心衰在临床较为常见,全球约有6400万患者,中国约有890万患者。严重的运动不耐受是心衰患者的显著特征。心衰患者应该如何进行合理运动?近日性心衰运动处方实用指南对此进行了梳理和总结。文章指出,心衰患者进行运动训练的目的,是减轻心衰症状(比如疲劳、呼吸困难、运动不耐受)、促进活动能力,以改善日常生活自理能力和生活质量、降低不良事件和死亡风险、改善病理生理状况(如心脏重构、改善骨骼肌运动能力,调节自主神经功能),以及促进重返社会工作和生活。运动处方的基本组成部分包括频率(Frequency)、强度(intensity)、时间(time)、类型(type)、运动量(volume)和进展(progression),即通常所谓的“FITT-VP”原则。心衰患者的运动训练包括有氧运动、抗阻运动和呼吸肌训练的结合。表1 对心力衰竭患者进行有氧和阻力训练的建议
整个过程要遵循FITT-VP运动处方的原则,并注重循序渐进到最佳运动强度和运动量,以产生对机体有益生理适应的足够刺激,从而改善患者运动能力。由于不同患者病生理、合并症、药物治疗及运动史的差异,不同患者对相同强度的运动训练耐受能力可能也存在差异。此外,患者的偏好、设备设施的可及性以及行为特征也会对运动训练有影响,因此运动处方也不能“一刀切”。文章认为,个体化评估患者是否有任何运动禁忌证或失代偿性心衰的体征或症状更为贴合实际。一旦患者血流动力学稳定,可进行早期的活动和轻柔一点的体操,以防肌肉萎缩,增强呼吸能力,改善机体协调性。对于院内康复,患者除了无运动禁忌,还应满足以下条件:8小时内无新发或复发性胸痛;肌酸酐酶稳定或下降;无失代偿性心衰;8小时内心律正常、心电图稳定。住院康复的最佳运动剂量尚不清楚,建议从坐、站、如厕等自我护理活动开始到无负重上肢运动及中短距离慢走,每天最多4次。同时应监测患者是否出现新的心血管体征和症状。美国与欧洲相关指南推荐,临床情况稳定且接受适宜指南指导的药物治疗的心衰患者应进行运动训练,不论其射血分数降低或保留。稳定性心力衰竭患者运动试验和训练的禁忌证如下:绝对禁忌证:急性冠脉综合征后早期(2天内);持续不稳定性心绞痛;非代偿性心力衰竭;急性血栓性静脉炎或近期发生栓塞(肺或全身);活动期心内膜炎;急性心肌炎或心包炎;急性主动脉夹层;有症状的严重主动脉狭窄;急性系统性疾病或发热;未控制的高血压(静息时收缩压≥180 mmHg或舒张压≥110 mmHg);不可控窦性心动过速(静息心率>120次/ min);无法控制或危及生命的房性或室性心律失常(包括新发房颤/房扑);未植入起搏器的三度房室阻滞;未控制的糖尿病;症状性直立性血压下降(> 20mmHg);在过去3~5天内,运动耐量或休息或运动时呼吸困难进行性恶化;随着运动负荷增加出现显著心肌缺血。相对禁忌证:体重比前1~3天增加≥1.8 kg或3 LBS;接受持续或间歇性多巴酚丁胺治疗;运动时收缩压降低;NYHA心功能 IV级;静息或用力时出现复杂室性心律失常;仰卧时静息心率≥100次/min;存在限制运动耐受的合并症;严重肥厚型梗阻性心肌病。心衰患者运动前,应回顾病史、药物治疗情况,评估运动禁忌证,优化并坚持药物治疗,同时对患者运动风险与预后、运动训练强度、有效性进行评估。6分钟步行试验对全因死亡和住院的能力可媲美金标准心肺运动试验(CPET),但是评估心肺功能不够严格,在确定最佳运动训练强度方面的应用或受限,并可能导致运动处方建议的强度不足。评估肌肉力量也是衡量身体机能的一种手段,有助于明确运动训练计划的有效性以及量化抗阻训练。抗阻训练是心衰患者对抗骨骼肌疾病、增加肌肉力量和耐力关键组成部分。通常可以在有氧运动计划开始后2~4周内进行,也可以根据临床判断提前进行。应指导患者在抗阻训练时避免Valsalva动作(呼气时憋气)。1次最大重复值(1RM)或估算1RM是用来设置抗阻训练计划强度水平最实用方法。1RM就是以正确的动作完成1次动作的最大阻力值。理想情况下,使得目标肌肉群得以全面训练。评估老年患者身体活动能力,也可采用5 m步态速度测试。要注意心衰恶化的症状或迹象,包括体重比前1~3天增加≥1.8 kg;呼吸困难加重(用力或休息时);过度疲劳,精力不足;腿部、腹部水肿;排痰性咳嗽;排尿增多,特别是在夜尿;因呼吸困难而难以入睡;注意力难以集中;由植入式心脏除颤器引起的休克。终止运动或设定运动上限的体征包括:心绞痛发作或出现其他心功能不全症状;ST段下降≥1.0 mm(水平型或下斜型);收缩压≥250 mmHg或舒张压≥115 mmHg;随着运动负荷的增加,收缩压降低>10 mmHg;室性心律失常频率增加;其他显著的心电图异常(如二度或三度房室阻滞、心房颤动、室上性心动过速、复杂的心室异位);运动不耐受的其他体征或症状(如头晕、发绀、呼吸短促、运动量增加而心率无变化)。呼吸肌无力在HFrEF和HFpEF患者中普遍存在,存在此类问题的患者更有可能行动不便,心梗风险更大,全因和心血管死亡率以及中风的发生率增加。因此,呼吸肌训练(IMT)是运动处方中需要考虑的额外因素。目前的证据包括“标准”处方和“高强度”处方的建议。“标准”处方建议使用压力阈值装置,在相当于最大吸气压力(MIP或PImax)50%的负荷下,每天两次,每周6~7天,持续4~10周或更长时间。来源:Taylor JL, Myers J, Bonikowske AR. Practical guidelines for exercise prescription in patients with chronic heart failure. Heart Fail Rev. 2023 Apr 18.转载: 请标明“中国循环杂志”
可乐又闯祸:长期大量饮用可致严重低钾血症
她,26岁,疲劳、双下肢肌肉无力1个月。他,18岁,乏力2个月。她,36岁,渐进性乏力3个月。……北京大学第一医院杨莉等曾经接诊过这样几位特殊患者,而且患者发病前身体都是棒棒的,并无其他沉疴暗疾。那么这些患者到底怎么了?经过一系列检查,杨莉等发现了共同点:这些患者伴有低血钾症、代谢性碱中毒,最重要的是他们都喜欢喝可乐。吸烟有害健康:堪比诺贝尔医学奖的发现
理查德·多尔(RichardDoll)花了50年证明了吸烟和肺癌之间的关系,很难估计一生中挽救了多少人的生命,一百万都是一个保守的数字。多尔出生的年代正值吸烟开始流行。上世纪三十年代,肺癌的发病率急剧增加,没人知道原因。医院里到处都是胸闷、咳嗽的病人,很快开始咳血。冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识(上)
中国循环杂志2017年5月第32卷第5期(总第227期)ChineseCirculationJournal,May,2017,Vol.32No.5(SerialNo.227)421冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识怎样让中国心梗得到快速救治?Heart发表广东省医研究
中国急性心梗(CAMI)注册登记研究最新分析数据显示,有32.6%的中国ST段抬高型心梗患者在症状发作12小时后才来医院,失去了再灌注治疗的机会。患者为何来医院这么晚?近期,广东省人民医院学者通过访谈的方式调查了来自患者、医护人员及卫生管理部门的意见,发现中国心梗患者的认识误区和医疗系统存在不足,导致了急性心梗患者延迟就诊。日本研究:糖尿病患者家庭清晨收缩压目标值应<125 mmHg
高血压和2型糖尿病常如影随形,一项由日本自治医科大学学者进行的研究表明,对于2型糖尿病患者,家庭清晨收缩压目标值应低于125mmHg。该研究Kaplan-Meyer分析显示,不论有无糖尿病,家庭清晨收缩压≥135mmHg均与心血管事件显著相关;而对于糖尿病患者,≥125mmHg即与心血管事件显著相关。