治疗持续性房颤(左房线性消融,多,一点更好,阜外医院姚焰等CLEAR,AF多中心研究)
随访期间接受重复消融的Ⅰ组和Ⅱ组患者24个月的窦律维持率分别为76.2% 和47.1%(P = 0.039),见图4。
转载:请标明“中国循环杂志”
CLEAR-AF研究这项多中心前瞻性随机对照研究,共纳入214例持续性房颤患者,并按1:1随机分为两组:

Ⅰ组和Ⅱ组患者分别有104例和105例完成24个月随访,结果显示,这两组者24个月的窦性心律维持率分别为63.4%和57.2%(P = 0.218),见图2。
随访可见,复发患者中,Ⅰ组有36例房颤和19例房速(房扑),Ⅱ组有53例房颤和9例房速(房扑),组间差异有统计学意义(P=0.011)。
再次消融患者中,Ⅰ组和Ⅱ组可准确标测的房速(房扑)例数分别为15例和2例(P=0.001)。
姚焰指出,由于射频消融能量的限制,线性消融的最大局限性在于阻滞线的远期传导恢复。随着新能量技术(如电场脉冲能量)的发展,线性消融治疗持续性房颤的效果有望进一步提升。而适当的、透壁的线性消融而非简单的肺静脉隔离,是提高持续性房颤消融效果的前提。
图 1 消融策略示意图
姚焰表示,基于既往临床数据和伦理的考量,该研究相对比的两组均为线性消融,而非用线性消融与经典的肺静脉隔离术相比,这可能也是导致其首要终点差异无显著性的原因,但线性消融60%左右的一次成功率,显然明显优于肺静脉隔离术的43%。
中国医学科学院阜外医院姚焰教授发现,左房顶部和二尖瓣峡部是持续性房颤发生发展的重要基质,之前还就此提出步进式线性消融策略。那么,在左房线性消融上“多”消融点和“少”消融点会发生什么?

[1]Verma A, Jiang CY, Betts TR, et al. Approaches to catheter ablation for persistent atrial fibrillation. N Engl J Med, 2015, 372(19): 1812‐1822.
图4 两组多次消融患者窦性心律维持率比较
参考文献
亚组分析发现,仅接受单次消融的Ⅰ组和Ⅱ组患者24个月的窦性心律维持率分别为60.2% 和56.7%(P = 0.651),见图3。
持续性房颤的导管消融治疗还是很有挑战,应用单纯肺静脉口周隔离消融对多数病例有所不足;采取线性消融,则STAR-AFⅡ研究认为可能增加术后房速发生率,怎么解决更好?
近日,由姚焰牵头,包括阜外医院、中山大学附属第一医院、北、天津医科大学总医院、武汉亚洲心脏病医院五家主要医学中心的心律失常团队参与的CLEAR-AF研究显示:在左房线性消融上“多”消融点更好,有助于使持续性房颤更多地转变为可以精确标测的房速(房扑),从而提高再次消融患者的窦律维持率。
图2 随访24个月期间两组患者窦性心律维持率比较(首要终点)
[4]Yao Y, Hu F, Du Z, et al. The value of extensive catheter linear ablation on persistent atrial fibrillation (the CLEAR-AF Study). Int J Cardiol. 2020 May 24.
图3 两组单次消融患者窦性心律维持率比较
结果显示,Ⅰ组有31例(29.8%)患者,Ⅱ组有20例(19.0%)患者在消融过程中直接转复为窦性心律;Ⅰ组49例(47.1%)、Ⅱ组41例(39.0%)经线性消融 伊布利特后转复为窦性心律。
而部分转为左房房扑的患者其再次消融的成功率达76%,则远远优于消融线较少的对照组。作为房颤晚期阶段的持续性房颤,限制其只能一次消融既不合理也不现实。
Ⅰ组(n=107)消融策略为环肺静脉隔离 左房顶部线性消融 左房前壁线性消融±二尖瓣峡部线性消融;
在术中转复窦律方面,两组间有显著统计学差异(P=0.028)。
[2]Clarnette JA, Brooks AG, Mahajan R, et al. Outcomes of persistent and long-standing persistent atrial fibrillation ablation: a systematic review and meta-analysis. Europace. 2018;20(FI_3):f366‐f376.3.

[3]Yao Y, Zheng L, Zhang S, et al. Stepwise linear approach to catheter ablation of atrial fibrillation. Heart Rhythm, 2007, 4(12): 1497‐1504.
Ⅱ组(n=107)消融策略为环肺静脉隔离 左房顶部线性消融±二尖瓣峡部线性消融 。图1

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