阜外医院姚焰等病例报告（两次射频消融成功仍频发房颤,主动脉扩张竟是元凶）

近期，阜外医院姚焰、胡志成等人报告了这样一个特殊的病例。 63岁男性，房颤病史11年，在两次顺利、成功行房颤射频消融术以及规律服用维拉帕米或地尔硫卓、倍他乐克等抗心律失常药物的基础上，仍间断发作房颤。 该患者入院前 1 个月心悸症状加重，动态心电图示阵发性房颤。平均心率110 次/min，最快心率 142 次/min。此次入院目的是行房颤射频消融治疗。 既往有左前降支中段肌桥、高血压7年（血压最高达184/90 mmHg，但口服氨氯地平血压控制在140/90 mmHg）。 入院后经胸超声心动图示左心房前后径 23 mm，左心室舒张末内径 45 mm，左心室射血分数 60%。 CT 提示：左心房耳部未见充盈缺损；左侧及右侧各 2 支肺静脉，入口无狭窄；升主动脉偏宽，横径40.4 mm，弓降部少许钙化，右肾动脉分支（肾门处）动脉瘤形成。与2010 年CT 结果比较，扩张的主动脉压迫房间隔致房间隔宽度由35.96 mm 缩窄为26.16 mm（图1）。

术中右心房造影提示右心房被膨大的主动脉挤压变形，无法找到卵圆窝及其他理想穿刺部位，结合此次入院CT 图像提示的房间隔缩窄表现，为安全考量决定终止手术，转外科射频消融治疗。 1 周后患者于电视胸腔镜下行房颤射频消融 左心耳切除术，过程顺利。随访6 个月患者房颤无复发。 那么，患者主动脉持续扩张的原因是什么呢？ 作者指出，主动脉膨大最常见的原因是高血压。该患者既往行消融术时主动脉未扩张，术后患者新发高血压，坚持口服降压药物治疗，但患者高血压病程较短，且平素血压维持在正常高限，因此认定高血压控制不佳是导致主动脉膨大的唯一因素理由并不充分。 射频消融导致主动脉损伤也可能是引起主动脉扩张的一种原因。本例患者主动脉扩张的原因以及进展速度不明确，结合患者病史和相关文献，考虑射频消融相关损伤在主动脉扩张中起到一定作用。 研究者认为，临床医生能从该病例得到的启示主要包括两点：（1）未来需要关注射频消融引起的主动脉病变，开展相关研究以明确该并发症的发生率、危险因素以及预后。 （2）对于拟行房颤导管射频消融治疗的患者，需认真评估患者主动脉影像学表现，如患者主动脉扩张，应当警惕继发的房间隔解剖改变及相应增加的房间隔穿刺风险，如术中不能找到满意的穿刺部位或穿刺风险过高，则应放弃房间隔穿刺，必要时考虑外科消融治疗。 来源：胡志成，杜忠鹏，郑黎晖，等. 主动脉扩张导致房间隔压迫移位一例. 中国循环杂志, 2019, 34: 1123-1124.