阜外医院潘湘斌等解决（烫手山芋,超声指引下,不开胸,换三尖瓣）

2 年前患者因同种瓣衰败、瓣膜关闭不全出现严重的右心功能衰竭、低蛋白肠病，大量的胸腹水无法纠正，近 1 年因“腹腔积液、低蛋白血症”多次住院治疗。

其2 岁时诊断为先天性心脏病，并随后依次接受了3次外科手术：2岁行“动脉导管未闭结扎和肺动脉环缩术”，4岁行“改良Bjork术、房间隔缺损修补和室间隔缺损修补”，12岁行“双向Glenn术和三尖瓣置换术（同种瓣）”。

患者既往行双向 Glenn术，颈静脉通道无法使用，经股静脉通路又难以保证瓣膜同轴性，增加了定位和释放的难度。而右侧肋间切口经右房穿刺路径不仅保证了瓣膜同轴性，且易于调整和操作，患者即经右侧第 5肋间前外侧切口入胸。

据悉，患者因“活动耐力下降18年，心悸6年，双下肢水肿2年，腹胀1年”入住云南省阜外心血管病医院。

本例手术的成功完成，为三尖瓣关闭不全特别是复杂三尖瓣病变患者提供了新的治疗方案。

超声心动图示三尖瓣闭锁，右心房-右心室带瓣管道连接，其内瓣膜关闭不良，管道直径 24 mm，右心房室扩大，左心室射血分数52%。

经思量，最终经心脏团队讨论和伦理委员会批准后，决定为患者实施超声引导经导管三尖瓣置换术。

整体而言，这位患者全身情况差，多种常用治疗方法均风险巨大，而且多次外科手术后的复杂心脏血管解剖结构使得治疗难上加难，上腔静脉已经与肺动脉连接，无法经颈静脉路径置换三尖瓣。而且患者肝肾功能不全，术中使用对比剂会增加肝肾功能衰竭风险。

一位20岁的女性，三尖瓣闭锁行右心房、右心室连接术后，三尖瓣置换术后三尖瓣重度关闭不全。

Venus P 瓣膜是一种自膨式镍钛合金支架瓣膜，主要用于治疗右心室流出道功能障碍患者，疗效满意。

潘湘斌等指出，外科术后继发性三尖瓣关闭不全的患者病情非常复杂，应该根据患者的具体情况，选用合适的器械或瓣膜、合适的路径和引导方式，制定个体化的治疗方案。

转载：请标明“中国循环杂志”

手术全程采用超声引导，没有使用对比剂，避免了对比剂对肝肾的损伤。

因患者既往使用同种瓣行三尖瓣置换，三尖瓣管状的解剖结构不同于自体三尖瓣，目前仅有的几种三尖瓣置换系统均不合适，术者选用了国产自膨式Venus P 瓣膜（杭州启明医疗器械有限公司）。

患者既往多次心脏外科手术，心脏血管解剖结构复杂，各器官功能衰竭而难以耐受再次外科手术或心脏移植。怎样解决术后三尖瓣关闭不全这个“烫手山芋”？

来源： 邓润迪，张戈军, 骆志玲，等. 经导管瓣膜置换术治疗外科术后三尖瓣重度关闭不全一例. 中国循环杂志, 2019, 34: 295-296.

此外，入路的选择对瓣膜的成功置入也非常重要。

术中超声心动图示三尖瓣反流消失，没有瓣周漏，人工支架瓣膜功能良好，右心房、右心室前向血流正常。

阜外医院潘湘斌等在单纯超声引导下经导管三尖瓣置换成功解决了这个问题。

CT提示：先天性心脏病术后，上腔静脉与右肺动脉主干吻合口通畅，胸腔及腹腔积液。