阜外病例讨论(一样的症状,不一样的病因)
入院查体心率49次/min,余无异常。超声心动图示主动脉瓣钙化并伴有少量反流。诊断:病态窦房结综合征,钙化性心脏瓣膜病,直肠息肉切除术后。
入院期间患者氧饱和度低至 88%,查D-二聚体 5.83 μg/ml,查肺动脉CTA和下肢静脉超声,诊断多发性肺栓塞、下肢深静脉血栓。予口服利伐沙班 20 mg/d 治疗 1 周后患者乏力有所缓解,将起搏器低限频率程控为 60次/min后出院。
问题来了:肺栓塞发生于起搏器植入前还是后?
后续随访中,患者心悸、头晕及乏力等均逐渐好转,但在起搏器植入术后 3 个月时发生囊袋感染,考虑与患者高龄、合并肺栓塞等有关。
这位女性患者68岁,因“心悸、头晕10年余,加重伴乏力2日 ”入院。其近10年来反复心悸、头晕,平时自数脉搏 40~60次/min;2 日前再发心悸、头晕,伴显著乏力。动态心电图示窦性心动过缓、窦性停搏 3.21 s。曾行直肠息肉切除术。
术后患者心率 46~60 次/min,无乏力,继续抗感染治疗、规律换药,9天后拆线出院。院外继续抗凝治疗,随访期间无不适,出院 3月后动态心电图示窦性心律,平均 60次/min,最慢40次/min。
于入院次日行双腔起搏器植入术,术后为持续起搏心律、心率60次/min。但患者仍感心悸、乏力,将起搏器低限频率程控升至 65~70次/min后症状无缓解。起搏器囊袋伤口愈合良好,于术后1周拆线。
一样的症状,不一样的病因,如果叠加在一个患者身上,往往扑朔迷离。云南省阜外心血管病医院郭涛、郭雨龙等就遇到这样一则病例。
转载:请标明“中国循环杂志”
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来源:郭雨龙,郭涛. 病态窦房结综合征合并肺栓塞植入永久起搏器后并发感染一例. 中国循环杂志, 2018, 33: 908.
但住院期间发现患者氧饱和度偏低,D- 二聚体升高,考虑肺栓塞,之后行肺动脉 CTA 得到证实。遂给予利伐沙班 20 mg/d。抗凝治疗后,患者肺栓塞消失,心悸、头晕及全身乏力等症状也明显改善。
患者就诊主因心悸、头晕加重且明显全身乏力,这些均可为肺栓塞不典型症状。而且经抗凝治疗后症状改善且随肺栓塞消失而好转,故考虑肺栓塞为入院前发生可能性大。
最终通过程控及心电监护证实患者无起搏器依赖,拔除包括心房/心室电极在内的整个起搏系统。
讨论
该患者主诉心悸、头晕、全身乏力,初次接诊时基于心电图诊断为病态窦房结综合征,考虑其症状为心动过缓引起,故植入永久起搏器。
出院后75天,患者因起搏器囊袋感染再次入院,程控提示心房感知 - 心室感知占80%,两次血培养阴性,抗感染并行起搏器囊袋清创术,术中取出脉冲发生器后自身窦性心率 50~60次/min,遂取出包括心房/心室电极在内的整个起搏系统,反复冲洗囊袋,缝合创口。
这则病例提示,对于存在头晕、乏力等症状的病态窦房结综合征患者,须充分评估这些症状是否与心动过缓相关,并鉴别与之相关的疾病。对于高龄患者,某些不典型症状也可能是肺栓塞、肿瘤等的临床表现,这部分患者植入起搏器后感染风险显著增加,因此对起搏器的植入指征必须严格把控。
此外,起搏器植入术后的绝对卧床、手术应激等因素虽然也可能并发下肢深静脉血栓及肺栓塞,但其临床表现及转归并不完全相符。
院外规律口服利伐沙班,乏力、头晕逐渐减轻,出院45天后复查肺动脉 CTA 示肺动脉段及以上分支未见明显充盈缺损征象,继续口服利伐沙班抗凝。
目前主流观点认为,起搏器感染最常发生于植入后1~12 个月,病原体以葡萄球菌最常见,对于囊袋感染、血行感染及感染性心内膜炎者,除了选择敏感抗生素应用足够疗程之外,建议尽快拔除整个植入系统。
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