(疑难病例,没有心血管危险因素的18岁心梗患者,冠脉可见微动脉瘤)
首先可以排除的是冠心病,考虑为非动脉粥样硬化性疾病导致。胡咏梅等认为,如果是心肌炎、心包炎的话,却未见低电压及广泛ST段上抬,也无心包摩擦音及心包积液;也不可能是应激性心肌病。
来源:罗晓佳, 胡咏梅. 18 岁男性心肌梗死一例. 中国循环杂志, 2015, 30: 391.
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川崎病对人体最严重的影响是导致冠脉的扩张和微动脉瘤的形成,以及在此基础上发展的瓣膜返流,心包炎,心肌梗死,心力衰竭。长期的抗凝和抗血小板是预防血栓形成和改善生存率的关键。
心电图示窦性心律 V1~3 导联ST 段上抬0.05 ~ 0.3mV, I、aVL 导联T波倒置。
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就全身性疾病而言,患者入院后甲状腺功能、风湿免疫检查,以及眼底、颈部、四肢血管及肾动脉超声均未见异常,此外也无发热、间歇性跛行、无反复栓塞病史以及血小板检查异常。
川崎病是一种以急性全身血管炎为主要病变的发热出疹性疾病,目前已经成为儿童获得性心血管疾病的首要原因。
急诊冠脉造影检查可见右冠状动脉次全闭塞,可见微动脉瘤形成,心肌梗死溶栓治疗临床试验血流I 级;左主干短,前降支近段血管扩张后闭塞,巨大微动脉瘤形成,粗大回旋支及其分支,丰富的侧支循环。
超声心动图示左心室舒张末期内径55 mm ,左心室收缩末期内径40 mm,左心室射血分数 49%,前壁、前间隔及左心室心尖部收缩活动消失,下壁后间隔收缩活动减弱。
这位患者主因“胸痛1 年,复发加重4 小时”入院。
高润霖院士评价该书是“送给医生的最好礼物,对从事心血管专业的医生、研究生开阔思路、增长知识、积累经验、建立正确临床思维大有教益。”
该书最大的特点所有死亡病例都有尸检结果。陈在嘉教授已从医已有64年,在阜外医院心内科工作了 58 年。
入院后,心肺腹查体阴性,全身皮肤可见散在皮疹。实验室检查:肌酸激酶MB 同工酶(CK-MB)243.5 ng /ml,肌钙蛋白T 2.09 ng/ml;门冬氨酸氨基转移酶 363 U/L,总胆红素 51.4 μmol/L,直接胆红素16.1 μmol/L,低密度脂蛋白胆固醇 2.89mmol/L;凝血功能正常。
既往无相关危险因素及冠心病家族史,1年多前曾诊断“急性病毒性心肌炎”。这次入院1天前,突发剧烈胸骨后压痛,持续约半小时,伴冷汗,服用“速效救心丸”无明显缓解。
胡咏梅等总结经验认为,有胸痛的青少年要注意鉴别川崎病,早发现,早治疗。
成都市第二人民医院胡咏梅、罗晓佳很少遇到这么年轻的心梗患者。
鉴于心电图ST段持续性抬高,且伴有心肌酶学水平持续升高,诊断首先考虑冠心病、急性前壁ST 段抬高型心肌梗死。
18岁的他,心梗了。
这么年轻的患者什么原因导致血管病变?
究竟谁是背后推手?胡咏梅等还注意到,患者幼年有高热10 天,伴有皮肤、黏膜、淋巴结改变,结合其冠脉病变特征,故川崎病可能性大。
由于计划开通前降支,未能成功,考虑陈旧性病变可能性大,可能与某一侧支循环血管闭塞有关。决定放弃介入治疗,建议外科手术,并加强药物治疗。
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